Cuáles son los 4 trastornos neuropsiquiátricos que pueden afectar a los pacientes con esclerosis múltiple

Desde la antigüedad, se han descripto una serie de cuadros clínicos neurológicos que afectan principalmente las áreas motoras, presentando síntomas difusos y progresivos. Años más tarde, algunos anatomopatólogos identificaron lesiones atróficas en la médula espinal. Sin embargo, un episodio clave cambiaría la historia de estos cuadros.

La asistente del famoso médico francés Jean-Martin Charcot, uno de los padres de la neurología y que tantas contribuciones hizo a esta especialidad, presentó un cuadro con temblores, dificultad al hablar y movimientos anómalos de ojos.

La enfermedad evolucionó de tal manera que la llevó a la muerte y esto sin responder a las manifestaciones clínicas de lo que en neurología se conoce como foco, es decir una posible alteración central del encéfalo, vascular o tumoral, por ejemplo, con una afectación determinada motora o sensorial en el cuerpo.

La autopsia que se le realizó mostró unas placas diseminadas en el encéfalo, a las que se relacionó con la patología mostrada. A partir de esto se describió como una entidad específica y Charcot, junto a su colega Vulpian, la llamaron “esclerosis a placas dispersas”, también mencionada en esos años como “enfermedad de Vulpian”.

Posteriormente, en base a una tríada sintomática que elaboró Charcot, compuesta por temblor intencional o ataxia, nistagmo o diplopía y habla escandida o dificultad para articular bien las palabras, es decir los síntomas de su asistente, se la conoció como enfermedad de Charcot. De allí en más comenzaría la investigación en profundidad de este cuadro y se la denominó esclerosis en placas y posteriormente esclerosis múltiple (EM).

La enfermedad se caracteriza por la destrucción de la mielina, que es la cubierta protectora que rodea las fibras nerviosas. A pesar de que los síntomas se relacionan con un área funcional específica, como ocurre en otras patologías del sistema nervioso, la afectación con manifestación psiquiátrica es muy importante y adquiere cada vez más importancia en el tratamiento y bienestar de los pacientes afectados por esta enfermedad. Sin embargo, el impacto de la EM no se limita solo a síntomas físicos, también abarca una gama de trastornos psiquiátricos que afectan significativamente la calidad de vida de los pacientes.

Se considera que hasta un 60 % de los de los pacientes con EM presentan alteraciones neuropsiquiátricas. En algunos casos estas se manifiestan desde el inicio y en otros luego de algunos años de padecimiento. Quizás, a veces, en una concepción que separa cuerpo y alma, mente y cerebro, se olvida que las alteraciones en el sistema nervioso se correlacionan con sintomatología psiquiátrica. Este es el caso de la EM.

El espectro de condiciones neuropsiquiátricas asociadas con la EM debido a la afectación de la desmielinización es amplia y así podemos tener pacientes que presentan diversos cuadros como por ejemplo, un trastorno depresivo mayor (TDM), trastorno afectivo bipolar (TAB), psicosis, trastornos de ansiedad, abuso de sustancias psicoactivas, de alcohol y la llamada afectación pseudobulbar (APB) y euforia que quizás sea la que mayor extrañeza causa en los que no conocen el cuadro y a veces diagnostican erróneamente como el comienzo de una demencia. (Neuropsychiatric syndromes of multiple sclerosis)

1. La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más comunes en la EM, y ocurre en hasta el 50% de los pacientes. Como en todos los cuadros psiquiátricos relacionados con alguna causa orgánica a veces se cuestiona si es como consecuencia de los padecimientos de la enfermedad y/o la afectación encefálica en particular en áreas específicas como, por ejemplo, la corteza prefrontal.

Lo concreto es que supera ampliamente, algunos la sitúan en 3 veces más, a la prevalencia en la población general. Al mismo tiempo la presencia del cuadro empeora claramente la carga que implica la propia enfermedad.

En relación a esto el suicidio es una causa significativa de mortalidad en la EM, donde la sintomatología depresiva es un factor importante asociado con la ideación suicida. La tasa de suicidio completado es aproximadamente del 3%, es decir aproximadamente 7.5 veces mayor que en la población general.

2. La ansiedad es una comorbilidad muy frecuente con la EM, y la prevalencia se sitúa según los diferentes trabajos entre un 25 a un 50% de los pacientes. Valen las mismas aclaraciones que respeto a la depresión y EM. (Ron MA. The neuropsychiatry of multiple sclerosis. BJPsych Advances. 2018;24(3):178-187).

3. Abuso de sustancias psicoactivas. Varios informes sitúan en alrededor de un 14% la prevalencia en el uso de alcohol y otras farmacodependencias. Una en particular es en la actualidad una peligrosa arma de doble filo, ya que, si bien el cannabis medicinal está indicado en algunos casos de EM, eso lleva a creer que cualquier tipo de consumo cannábico es bueno y genera deterioros mayores en la esfera psíquica típicos de la adicción a esta substancia.

4. Deterioro cognitivo. Este tema es hoy una preocupación creciente en la población ya que el mismo se manifiesta a partir de una variedad significativa de cuadros desde el estrés hasta el consumo indiscriminado de ansiolíticos. También lo es en la EM, afectando hasta el 65% de los pacientes.

La manifestación puede ser bajo forma dificultades con la memoria, la atención, la rapidez en la respuesta a estímulos cognitivos y en particular las llamadas las funciones ejecutivas, es decir aquellas que nos sirven para realizar las diferentes acciones de la vida cotidiana.

A su vez, y relacionándolo con la ansiedad y la depresión, estos desafíos cognitivos y la falla en la respuesta, las pequeñas dificultades prácticas cotidianas y constantes, pueden exacerbar los síntomas psiquiátricos, generando un estado de malestar creciente e incapacidad por parte de los pacientes, más allá de la sintomatología motora, por ejemplo.

Si bien la patogénesis de las comorbilidades psiquiátricas en la EM no es plenamente entendida, las lesiones en el sistema nervioso, sin duda, afectan a funciones elementales que hacen a la vida cotidiana. Las consecuencias de esas dificultades, de esa incapacidad, son una de las razones del malestar. Al mismo tiempo, afectaciones a diversos niveles, podrían ser causas directas productoras de sintomatología psiquiátrica.

Por último, no es de olvidar las consecuencias del tratamiento, no solo en cuanto a los efectos secundarios de los diversos protocolos empleados, sino en un estado de desesperanza y desánimo ante la multiplicidad en algunos casos de tratamientos que se inician prometiendo mejorías que luego no se constatan, con la consecuente frustración.

La clave es entender que, aunque cada paciente es un universo diferente en cualquier patología, en el caso de esta enfermedad, con una definición tan amplia como difusa en cuanto a su presentación clínica y que se define por sus características anatomopatológicas, las presentaciones y las formas evolutivas pueden ser totalmente diferentes.

El manejo de los trastornos psiquiátricos en la EM incluye intervenciones integrales y transdisciplinarias. Así, el uso de fármacos específicos a la patología pueden ir acompañados por aquellos que incidan sobre algún efecto específico, como pueden ser los dolores o calambres musculares, al mismo tiempo que el uso de ansiolíticos, antidepresivos de diverso tipo no solo para cuadros depresivos sino también en el tratamiento del dolor. El uso de algunos de ellos específicamente puede ser una indicación formal.

Por otra parte, también están indicados en algunos pacientes ciertos medicamentos usados para prevenir las descargas por la irritación que ocasiona la lesión como es el caso de los anticomiciales o el uso de antipsicóticos o anti-impulsivos, si la sintomatología lo exige.

Los medicamentos potenciadores cognitivos muestran utilidad en algunos casos en los que se encuentran afectaciones dentro del dominio cognitivo, atención, memoria, etc. La terapia cognitivo-conductual focalizada está indicada para el manejo de situaciones específicas, tanto concretas como aprendizaje de habilidades como el manejo de episodios de ansiedad o depresión.

Por último, medidas de tipo fisioterapéuticas, ejercicios, intentar mantener la autonomía física, y las medidas habituales en cuanto a vida al aire libre, alimentación, sueño, son también aplicables y de suma utilidad en esta patología. Es claro respecto a esto último que no se trata de dar una lista de indicaciones sino asistir al paciente en la estructuración de programas y rutinas que pueda ir incorporando, de otro modo se puede caer en la frustración del mismo y en el desgaste por empatía por parte de los terapeutas.

La esclerosis múltiple es una enfermedad que dada su característica de afectar diferentes sectores del sistema nervioso, puede ser de manejo muy complicado. Por otro lado, es una patología con riesgo de vida importante.

Un estudio poblacional longitudinal danés de 60 años de seguimiento, mostró que la esperanza de vida de personas con EM fue de 74.7 años, frente a 81.8 años para la población general. (Survival and cause of death in multiple sclerosis: a 60-year longitudinal population study). También comparó este estudio la tasa de mortalidad y esta quizás fue el dato más significativo ya que la misma fue de es casi tres veces mayor que la de la población general.

Si bien estos datos recogen estadísticas en las cuales los avances de la medicina no son los actuales, otros estudios con el seguimiento más actualizado demuestran también un incremento en la mortalidad. Este factor también debe ser incorporado desde el inicio y de allí un abordaje amplio y en profundidad.

La esclerosis múltiple ha estado rodeada de un halo de misterio que ha generado en muchos casos tratamientos muy diversos y costosos con poco rédito en algunos casos. El manejo de las expectativas y el bienestar psíquico de los pacientes es central para inclusive evitar que los mismos entren a un dominio en el cual ya no es la ciencia sino la especulación la que prima.

* El doctor Enrique De Rosa Alabaster se especializa en temas de salud mental. Es médico psiquiatra, neurólogo, sexólogo y médico legista