Le diagnosticaron esclerosis múltiple, la prepaga dijo que ocultó la enfermedad y la dio de baja: la Justicia ordenó reafiliarla y darle cobertura médica

La Justicia federal ordenó que una entidad de medicina prepaga reincorpore a una afiliada y mantenga su cobertura sin cobrarle un valor adicional por una enfermedad preexistente. El fallo consideró que la empresa no demostró que la demandante hubiera ocultado de mala fe información médica al momento de adherirse al plan de salud.

La sentencia, dictada por el Juzgado Nacional en lo Civil y Comercial Federal n.° 2, hizo lugar al amparo presentado por la mujer, quien había cuestionado la decisión de la prepaga de rescindir el contrato luego de que recibiera un diagnóstico de esclerosis múltiple.

Según surge del expediente, la mujer suscribió la solicitud de afiliación y la declaración jurada de salud en noviembre de 2021. Sostuvo que, hasta ese momento, no había atravesado enfermedades de importancia ni había presentado síntomas que le permitieran asociar sus molestias con una patología determinada.

La demandante indicó que, durante las semanas previas a la afiliación, sentía una incomodidad muscular en las piernas después de caminar algunas cuadras. Ya con la cobertura vigente, el 6 de diciembre de 2021 acudió a una guardia médica para consultar por esas molestias y comenzó una serie de estudios y controles.

Tras varias consultas con especialistas, la mujer recibió en agosto de 2022 el diagnóstico de esclerosis múltiple. Poco después, su médico inició los pedidos de autorización para el tratamiento farmacológico, pero la empresa de medicina prepaga le notificó que daba por terminado el vínculo de afiliación.

La compañía argumentó que la afiliada había omitido antecedentes conocidos en la declaración jurada que completó antes de ingresar al plan. Según su postura, las consultas posteriores permitían concluir que los síntomas en las piernas habían comenzado meses antes y que la mujer sabía de una condición previa al momento de contratar.

La prepaga también señaló que existían registros médicos en los que la paciente había referido una debilidad progresiva en las piernas y que había mencionado antecedentes familiares vinculados con la enfermedad. Con esos elementos, sostuvo que la declaración jurada era inexacta y que correspondía dejar sin efecto el contrato.

En diciembre de 2022, el juzgado había dictado una medida cautelar para que la empresa reafilie a la mujer, mantenga el plan que tenía y cubra las prestaciones que necesitara sin aplicar una cuota adicional. Esa decisión fue confirmada por la Cámara del fuero en agosto de 2023.

Al resolver el fondo del caso, el magistrado puso el foco en la prueba médica producida durante el expediente. La pericia concluyó que la esclerosis múltiple no cuenta con un estudio único que permita confirmar el diagnóstico y que suele requerir evaluaciones clínicas, resonancias, análisis de líquido cefalorraquídeo y otros exámenes.

La especialista designada en la causa explicó que el diagnóstico puede demorarse entre dos y tres años. También señaló que las primeras manifestaciones de la enfermedad pueden ser leves, aparecer en pocas horas o días y no siempre llevan a que quien las padece les atribuya una relevancia médica.

De acuerdo con ese informe, la mujer presentaba síntomas que podían despertar sospechas, pero la confirmación de la enfermedad ocurrió entre julio y agosto de 2022. El juzgado destacó que ninguna de las partes cuestionó la pericia y que no había razones de peso para apartarse de sus conclusiones.

La resolución también valoró información remitida por un hospital público donde la afiliada se atendía desde 2019. Esa institución informó que las consultas previas estuvieron relacionadas con controles ginecológicos y de maternidad, mientras que la atención por debilidad en los miembros inferiores recién se registró en mayo de 2022.

Para el juez, la empresa no logró probar que la demandante conociera su diagnóstico antes de completar la declaración jurada ni que hubiera actuado de mala fe. Las declaraciones testimoniales presentadas por la prepaga tampoco permitieron acreditar esa circunstancia de manera concluyente, según indicó el fallo.

La sentencia recordó que el derecho a la salud tiene protección constitucional y que los contratos de medicina prepaga cumplen una función social por los bienes involucrados. Además, señaló que, para rescindir un contrato por una supuesta falsedad en la declaración jurada, la entidad debe demostrar que el usuario incumplió el deber de buena fe.

Por eso, el juzgado ordenó reincorporar a la mujer, conservar su afiliación y otorgar las prestaciones previstas en el plan contratado, sin ningún adicional por preexistencia. Las costas del proceso quedaron a cargo de la empresa demandada, que también deberá acreditar el cumplimiento de una resolución de la Superintendencia de Servicios de Salud.