No es solo el colesterol LDL: cuál es la proteína sanguínea que es clave para evaluar el riesgo cardiovascular

Aunque el colesterol LDL sigue siendo el dato más visible del laboratorio y el que suele concentrar la atención en los chequeos, distintos especialistas apoyados en la nueva evidencia disponible insisten en que el riesgo cardiovascular no siempre queda bien explicado por ese número cuando se lo mira de forma aislada.

En ese enfoque más amplio, otros marcadores ganaron espacio como complementos para identificar susceptibilidades elevadas incluso con perfiles lipídicos tradicionales en rango.

La última información al respecto fue difundida a partir de una publicación en X del doctor y divulgador estadounidense William Wallace, quien planteó que dos personas en tratamiento con estatinas pueden exhibir el mismo nivel “normal” de colesterol LDL y, aun así, tener un riesgo cardiovascular distinto.

Wallace sostuvo que la variable que separa a esos pacientes no sería la cantidad de colesterol en sangre, sino el número de partículas que lo transportan, un aspecto que puede estimarse con una proteína: la apolipoproteína B (apoB).

En los últimos años, varios expertos señalan la importancia de evaluar el riesgo cardiovascular con una mirada más amplia y atendiendo a valores de otros marcadores más allá del colesterol LDL (colesterol malo) como predictores de eventos cardíacos y vasculares, según coincidieron especialistas consultados por Infobae.

Por qué mirar más allá del colesterol LDL para estimar el riesgo

Los nuevos enfoques de prevención integran factores genéticos, inflamatorios y metabólicos para una estrategia más personalizada. En ese marco, especialistas consultados en no tas previas de Infobae indicaron que indicadores como la lipoproteína(a), la apolipoproteína B, la resistencia a la insulina y los marcadores inflamatorios permiten identificar a personas con susceptibilidad elevada, incluso cuando el perfil lipídico tradicional parece normal.

De acuerdo con los expertos, estos parámetros ofrecen una visión más completa del riesgo y permiten ajustar las estrategias de prevención. La idea central es que el colesterol LDL, por sí solo, puede no captar toda la información relevante sobre quiénes tienen más probabilidad de sufrir un evento.

En ese cambio de mirada también se inscribe lo que Wallace divulgó en X: que el riesgo residual en pacientes con estatinas podría reflejarse mejor con marcadores vinculados al número de partículas aterogénicas en circulación.

¿Importa el número de partículas” y no solo la “masa” de colesterol?

En su publicación, Wallace sostuvo que dos pacientes que toman una estatina pueden mostrar el mismo nivel normal de colesterol LDL y, sin embargo, exhibir un riesgo cardiovascular diferente. Según explicó, la diferencia no estaría en la cantidad total de colesterol, sino en cuántas partículas lo transportan.

El argumento se apoya en una distinción: el colesterol LDL mide la masa de colesterol que esas partículas transportan, mientras que la apolipoproteína B (apoB) funciona como un conteo directo de cuántas partículas aterogénicas están en circulación. Wallace señaló que cada partícula aterogénica —LDL, VLDL, IDL o lipoproteína(a)— transporta exactamente una molécula de apoB.

Bajo esa lógica, el marcador que cuenta partículas seguiría de manera más fiel el proceso por el cual estas atraviesan la pared arterial e inician la formación de placa, mientras que el colesterol LDL describe solo la carga de colesterol que dichas partículas llevan “casualmente” en un momento dado.

Wallace también advirtió que el manejo de lípidos suele apuntar “abrumadoramente” al valor de colesterol del panel estándar, mientras que el conteo de partículas que su publicación identifica como marcador del riesgo residual es uno que muchas personas bajo estatinas nunca se midieron.

El estudio en pacientes con estatinas: cuándo el riesgo aumenta aunque el LDL esté “normal”

Para sustentar su planteo, Wallace describió un análisis publicado en JACC Journals basado en el Estudio de la Población General de Copenhague. Según su resumen, los investigadores tomaron a 13.015 adultos que ya estaban en terapia con estatinas, midieron su colesterol LDL y su apolipoproteína B, y los siguieron durante una mediana de ocho años para observar infartos y muertes.

El punto central del análisis fue qué ocurría cuando los marcadores “no coincidían”. En ese escenario, las personas cuyo apoB era alto mientras su colesterol LDL se mantenía en rango normal mostraron una tasa de infarto de miocardio 49% más alta y una tasa de muerte por cualquier causa 21% más alta que aquellas cuyos dos marcadores eran bajos.

En cambio, cuando el colesterol LDL era alto pero el apoB se mantenía normal, Wallace sostuvo que el riesgo no aumentaba, ni para infartos ni para muertes. En su interpretación, lo que separó a quienes tuvieron eventos de quienes no los tuvieron fue el número de partículas, y no la cantidad de colesterol que transportaban.

En el mismo sentido, el estudio de JACC evaluó el riesgo residual en pacientes tratados con estatinas a partir del mismo universo (13.015 participantes del Estudio de Población General de Copenhague, con seguimiento medio de ocho años). Ese trabajo planteó que los niveles elevados de apoB y de colesterol no-HDL se asociaron con mayor riesgo de mortalidad por todas las causas e infarto de miocardio, mientras que no se encontraron asociaciones equivalentes para el colesterol LDL elevado.

El análisis por discordancia del estudio de JACC detalló que, frente a valores concordantes por debajo de la mediana, el patrón de apoB por encima de la mediana con LDL por debajo se asoció con razones de riesgo de 1,21 para mortalidad por todas las causas y 1,49 para infarto de miocardio.

Y, en el contraste inverso, el trabajo informó que la discordancia entre LDL alto y apoB o no-HDL bajos no se asoció con mayor riesgo.

Qué muestran otros trabajos sobre apoB y el riesgo de infarto de miocardio

La idea de que el riesgo podría reflejarse mejor por el número de lipoproteínas que contienen apoB también aparece en otro trabajo publicado en JAMA Cardiology. Según los puntos clave aportados, la pregunta fue si las medidas habituales de concentración de colesterol, triglicéridos o su proporción se asocian con el riesgo cardiovascular más allá del número de lipoproteínas que contienen apoB.

El estudio informó que la apoB fue el único parámetro lipídico significativamente asociado con el riesgo de infarto de miocardio tras el ajuste. Además, indicó que no se encontró asociación entre la proporción de los tipos de lipoproteínas y el infarto de miocardio, lo que sugirió que, para un número dado de lipoproteínas con apoB, el tipo podría no vincularse con mayor riesgo.

En el resumen del trabajo se detalló que el análisis incluyó individuos del Biobanco del Reino Unido y datos de dos ensayos clínicos internacionales, FOURIER e IMPROVE-IT. En prevención primaria, se evaluaron 389.529 individuos; en prevención secundaria, 40.430 pacientes con aterosclerosis establecida en tratamiento con estatinas. En ambas cohortes, cuando se evaluaron conjuntamente apoB, colesterol no-HDL, LDL-C y triglicéridos, el estudio informó que solo la apoB mantuvo asociación con el infarto de miocardio.

Otro aporte en esta materia provino de un metaanálisis publicado en revistas de la American Heart Association, que revisó estudios epidemiológicos con estimaciones de riesgos relativos para colesterol no-HDL y apoB en eventos cardiovasculares isquémicos fatales o no fatales. Ese metaanálisis analizó 12 informes independientes, con 233.455 sujetos y 22.950 eventos.

Según el abstracto, la apoB fue el marcador más potente de riesgo cardiovascular (RRR 1,43), mientras que el colesterol LDL fue el menos potente (RRR 1,25) y el colesterol no-HDL se ubicó en una posición intermedia (RRR 1,34). El mismo trabajo informó que, al estimar eventos prevenidos con una estrategia de tratamiento de alto riesgo durante 10 años, una estrategia basada en apoB prevendría 500.000 eventos más que una estrategia de no-HDL-C, y que una estrategia no-HDL-C prevendría 300.000 eventos más que una estrategia basada en LDL-C.

Cómo se inserta este enfoque en las nuevas guías y en la prevención personalizada

En paralelo a la discusión sobre marcadores, una nota previa de Infobae señaló que un simple análisis de sangre puede anticipar el futuro del corazón y que las nuevas guías clínicas para el manejo del colesterol, elaboradas por el American College of Cardiology y la American Heart Association, marcan un cambio en el abordaje de la prevención cardiovascular.

Las recomendaciones fueron presentadas este año en Estados Unidos por estas entidades y otras nueve sociedades científicas y consolidaron una tendencia hacia una prevención más personalizada y proactiva. El principal cambio fue que los valores de colesterol LDL considerados seguros se reducen según el perfil de riesgo, y la decisión de iniciar tratamiento farmacológico se adelanta si los cambios en el estilo de vida no logran los objetivos recomendados.

“La actualización de las guías ACC/AHA 2026 consolida una tendencia que ya venía creciendo en los últimos años: ser más exigentes con los niveles de colesterol LDL. Esto no responde a una decisión arbitraria ni, como a veces se plantea, a una presión de la industria farmacéutica, sino a evidencia científica sólida que muestra que cuanto más bajo es el LDL, menor es el riesgo de eventos como infarto o ACV”, coinciden los expertos.

En esa línea, las nuevas guías proponen valores objetivo de colesterol LDL por debajo de 100 mg/dL en personas con riesgo límite o intermedio, menos de 70 mg/dL en quienes tienen alto riesgo y menos de 55 mg/dL en quienes ya sufrieron un evento cardiovascular, además de recomendar iniciar medicación antes de lo que se hacía hace una década si los valores no mejoran con medidas no farmacológicas.