Una consulta por una queja habitual: el cansancio y la astenia, una manifestación clínica cada vez más frecuente como he planteado en otra nota (Cansancio, astenia y fatiga: cómo diferenciarlos y cuándo se debe consultar), generó que, debido a la diversidad de síntomas aparentemente considerados como menores por quien consultaba, se elaborara una anamnesis más amplia. Es decir, que era necesario realizar una mayor cantidad de preguntas para arribar al diagnóstico. Así la persona refería una cefalea pertinaz y muy molesta, siendo que no tenía usualmente ese síntoma. También refería dolores articulares en algunas partes del cuerpo que le llamaban la atención, pero los atribuía a una práctica deportiva por fuera de su estado físico.
Esta anamnesis llevó a la presunción y posterior comprobación por laboratorio y pruebas, realizadas en la derivación, que el cuadro era en realidad dengue. Lo interesante es que este cuadro había cursado con un importante aumento de la ansiedad y con ideas depresivas, estas últimas no presentes en su vida habitual.
La astenia y la ansiedad parecen a veces las condiciones normales de vida actual, y por eso son subvaluadas y estudiadas. El interés de este artículo es plantear que quizás en el contexto actual de incremento de casos por cuadros virales, entre ellos el dengue, deban ser considerados como parte del interrogatorio en situaciones con aumento de temperatura, dolores articulares y astenia.
En la actualidad, el diagnóstico diferencial se impone frecuentemente con COVID-19, en razón de la coincidencia en el espacio - temporal de dos patologías virales que presentan cuadros similares como tales, pero con diferencias clínicas aparte de las de laboratorio y testeo. En tanto, la Organización Mundial de la Salud, en sus guías de diagnóstico y tratamiento del dengue, clasifica a las presentaciones en dos formas, sin y con complicaciones, o severo.
En cuanto a las manifestaciones psiquiátricas hay poco publicado o estudiado, pero en un trabajo de recopilación de la literatura “Dengue y psiquiatría” (Dengue and Psychiatry: Manifestations, Mechanisms, and Management Options), realizado en la India, se evaluaron más de 200 artículos. Tras un análisis, rescataron los 20 signos más significativos en relación al tema en cuestión, reportando elementos de sumo interés en cuanto a la presencia de sintomatología o cuadros neuropsiquiátricos.
Hoy en día, parece que está cambiando una de las características predominantes: la mayoría de los informes provenían de países asiáticos y/o tropicales. El incremento de casos en nuestro medio, y en particular en zonas aún australes, indica este cambio. Cuando en esta recopilación se sumaban los casos sin complicaciones con los severos, la tasa de ansiedad y depresión se presentó entre el 60 al 90% de los casos en la fase aguda de la enfermedad (Hashmi et al Anxiety and depression symptoms in patients with dengue fever and their correlation with symptom severity. Int J Psychiatry Med, 2012).
Este y otros trabajos establecen una correlación que puede ser de valor clínico, entre la severidad de los síntomas de dengue y las manifestaciones psiquiátricas y su intensidad. Se realizaron estudios sobre grupos control inclusive con otras enfermedades infecciosas y algunos estudios encontraron que el factor depresión era significativamente mayor en la población con dengue. Por otro lado, en la etapa postcrítica, la de convalecencia, las tasas bajaban entre el 5 y el 15%, pero había una persistencia de sintomatología depresiva, clínicamente significativa en esos casos.
En las poblaciones pediátricas, si bien los porcentajes eran menores (13/30% según los trabajos), igualmente se presentaban cuadros de ansiedad y en particular de depresión. Es de notar que en la población pediátrica, y quizás en el contexto en que se realizó la evaluación, no se pudieron evaluar correctamente estas cifras, pero lo concreto es que existían. Sin embargo, un trabajo informaba casos de irritabilidad, agitación o excitación psicomotriz, e inclusive de alucinaciones visuales.
En cuanto a la evolución a largo plazo se observaron permanencia, aparición o reaparición de cuadros depresivos en un 15 % de la población. Es interesante frente a esto notar que el cuadro pudo no haber sido diagnosticado en virtud de la menor manifestación clínica o inclusive al ser incluidos muchos de sus elementos dentro de la astenia cardinal del cuadro, y menguada esta se hiciera más evidente un real cuadro depresivo.
En cuanto a otros cuadros, están informados casos de cuadros maníacos, psicosis agudas no claramente diferenciadas o diagnosticadas, e inclusive cuadros de deterioro cognitivo y epilepsia.
Un estudio brasileño titulado “Psychiatry disorders and dengue: is there a relationship?” adopta una perspectiva interesante al preguntarse si existe una correlación entre diversos cuadros psiquiátricos y la posibilidad de padecer dengue, o si ambos cuadros pueden coexistir. Señalan en particular los trastornos por acumulación (Hoarding), conocidos popularmente como síndrome de Diógenes. En este síndrome, el ambiente facilita la proliferación del Aedes y otros insectos. Este factor es significativamente relevante en nuestra sociedad hoy en día, incluso sin necesidad de establecer el cuadro como tal (acumulación). Por ejemplo, se observan condiciones propicias en gente en situación de calle.
En esta revisión de la literatura realizada por los autores del estudio mencionado así como la propia, lo que se observa, de todas maneras, es un escaso rigor en los protocolos de evaluación y escalas utilizadas para sintomatología psiquiátrica y deterioro cognitivo, quizás y comprensiblemente dadas las situaciones específicas en los lugares de estudio y las características de las cuales el factor de evaluación neuropsiquiátrica no es el fundamental sino la respuesta a la sintomatología presentada. Al mismo tiempo, también existe una falencia en el seguimiento a largo plazo de esos casos detectados y, entre otras, del tratamiento que se presentó como útil y allí se abre una línea de investigación quizás no considerada en estos casos.
En cuanto a los mecanismos propuestos, quizás se podría pensar que responden a una alteración neurológicamente individualizable u observable. Sin embargo, como se mencionó antes, los de deterioro cognitivo y/o cuadros epileptiformes no eran numerosos. Los estudios complementarios, como de líquido cefalorraquídeo fueron mayormente normales, así como las imágenes tanto en tomografía como resonancia.
Por el momento, la hipótesis de una encefalopatía está en estudio, pero aún no está suficientemente consolidada. Se han observado fenómenos generales similares a los de otras infecciones virales, como alteraciones en las enzimas hepáticas, alteraciones electrolíticas, vasculitis y, en algunos casos, extravasación (salida de plasma por fuera de la arteria), plaquetopenia (disminución de plaquetas), entre otros. Sin embargo, todavía no se establece una relación causal directa con la sintomatología psiquiátrica.
Existe en la actualidad una línea de estudios y es la modificación epigenética que podría ocasionar el virus y en ella respuestas neuroquímicas asociadas que podrían explicar una hipótesis sobre la génesis de esas manifestaciones.
En cuanto al manejo, diversos trabajos apuntan a que el mismo está ligado a un correcto diagnóstico diferencial entre cuadros psiquiátricos y/o neurológicos asociados, o no, al dengue y, en caso de estarlo, las líneas de estudio en cuanto a los tratamientos de la infección serán aquellas a seguir. El resto de la sintomatología impone, por un lado, el tratamiento farmacológico habitual, es decir medicamentos ligados a cuadros de excitación, o de ansiedad y/o depresión, entre otros.
En conclusión, resulta importante comenzar a considerar la sintomatología neuropsiquiátrica como una posibilidad diagnóstica en casos de dengue, en particular los severos, en lugar de verlos solo como una respuesta psicológica al malestar generado por una patología con síntomas de dolor, astenia, fiebre, entre otros. También es crucial el seguimiento específico y a largo plazo de estos síntomas, y no solo como un subproducto del cuadro infeccioso, ya que existe la posibilidad de desarrollar sintomatología neuropsiquiátrica después de la fase de convalecencia, similar a casos de niebla mental en COVID-19. La investigación con el objetivo de establecer parámetros mensurables, como el uso de escalas de deterioro cognitivo, podría ser especialmente relevante en la población mayor de 50 años.
* El doctor Enrique De Rosa Alabaster se especializa en temas de salud mental. Es médico psiquiatra, neurólogo, sexólogo y médico legista