Expertos en políticas públicas diseñan una estrategia de rastreo inteligente de cara a la segunda ola

Frente al temor de la segunda ola de contagios y muertos por COVID-19, que muchos expertos infectólogos afirman que ya llegó al país, es necesario redoblar esfuerzos para evitar una tragedia sanitaria, tomando como aprendizaje la experiencia ganada el año pasado y adoptando las medidas que nos permitan surfearla con la menor cantidad de infectados y decesos posibles.

En esa línea de trabajo, un estudio presentado por la Fundar, dedicada a políticas públicas en Argentina, analiza y propone una ruta efectiva para rastrear y contener los nuevos contagios por coronavirus que amenazan ser peores que los de 2020.

“La presencia de una pandemia generalizada a nivel global desafía los espacios de toma de decisiones de política, en tanto los sistemas de salud se ven expuestos a situaciones extremas no planificadas, ni imaginadas en ningún escenario de programación sanitaria, para las que deben desarrollar respuestas inusuales de manera rápida y efectiva. Tales desafíos son mayores en sistemas sanitarios como el argentino - segmentado en tres subsectores (público, privado y de la seguridad social), y descentralizado hacia niveles subnacionales (provinciales y municipales)- cuando se requiere coordinar la capacidad de maniobra en la urgencia de burocracias provinciales no necesariamente familiarizadas con los espacios de cooperación interprovincial que claramente demanda una pandemia”, comienza el documento elaborado por Fundar.

Y agrega: “Las políticas del sector salud desplegadas tempranamente a nivel mundial se rigieron por una serie de imperativos, entre los cuales se destacan los de salvar la mayor cantidad de vidas posibles; contener la transmisión; reorganizar progresivamente los servicios; velar por la seguridad y protección del personal de salud; activar toda la red de servicios, de modo de utilizar los recursos de la manera más eficiente; y garantizar la comunicación e información a las autoridades y otros interesados para sensibilizar y capacitar al personal de salud y empoderar a la población en la respuesta a la emergencia (OMS, OPS). En el marco de estos imperativos, el rastreo de contactos estrechos se encuentra dentro del menú de intervenciones más recomendadas por los especialistas y organismos especializados para interrumpir las cadenas de transmisión y reducir la mortalidad causada por el COVID-19 y consiste en detectar, evaluar y decidir qué hacer con las personas que se han expuesto a la enfermedad a fin de evitar que la transmisión continúe. Cuando esta medida se aplica sistemáticamente, interrumpe la cadena de transmisión de una enfermedad infecciosa y, por lo tanto, representa un instrumento esencial de salud pública para controlar los brotes epidémicos infecciosos. Esto implica localizar a las personas que puedan haberse expuesto a la enfermedad y seguirlas diariamente durante 14 días a partir del último momento de exposición (OMS, 2020)”.

Daniel Maceira, doctorado en Economía, Director del Área de Políticas de Salud de la Fundación para el Desarrollo Argentino (Fundar) y Profesor Titular Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Buenos Aires, explicó a Infobae el alcance del documento que pretende ser una guía útil para las 24 jurisdicciones sanitarias del país en momentos críticos de contagios en todo el mundo.

“Nos pareció que era importante hacer este relevamiento a la vista de la segunda ola. Hoy hay un consenso en que no deberíamos volver a una cuarentena estricta y drástica como la del año pasado, pensando en políticas más puntuales. Claramente nadie espera llegar a ese punto, porque mostró que era insostenible. La cuarentena pierde adherencia con el tiempo, lo que genera la incapacidad de hacerla cumplir. Hay que buscar mecanismos alternativos como el rastreo eficaz de los infectados”, indicó el especialista que elaboró el informe junto a Sofía Olaviaga, licenciada en Ciencias Políticas, con estudios de Maestría en Gestión en Diseño de Políticas Sociales (FLACSO); Valeria Iñarra, licenciada en Economía, Universidad de Buenos Aires, Maestría en curso en Política Económica Argentina (FLACSO), y Alen Jiménez, licenciado en Economía, Universidad de Buenos Aires. Master en Economía Universidad Torcuato Di Tella.

Entre los aspectos centrales para definir una estrategia de rastreo de casos Maceira identificó: (i) contar con mecanismos claros de flujo de información entre diferentes niveles de la red de atención, (ii) contar con recursos humanos capacitados y suficientes, (iii) establecer prioridades de atención, y (iv) lograr una comunicación clara que brinde información, y tranquilice a la población, a la vez que ofrezca información sobre conductas de riesgo y promoción de pautas racionales de interacción, abriendo canales para la consulta de dudas, problemas y canalizar necesidades.

Funcionamiento de un centro de rastreo de contactos

El diseño de una estrategia de rastreo consiste básicamente en la definición de un mecanismo que logre cubrir un conjunto de eventos probables de ocurrir asociados al comportamiento de la propagación del virus en una comunidad. En este sentido, la siguiente figura elaborada por la OPS, expone de manera sintética esta cadena de eventos.

Para que el Centro pueda desplegar el seguimiento de estos eventos, de manera oportuna y efectiva, es clave que el flujo de información en la red de servicios sea constante y oportuno. Para ello se sugiere, idealmente, contar con un sistema de carga único, en el que los diferentes componentes de la red impacten la información (agentes en el terreno, laboratorio, médicos/as, rastreadores/as, etc) y que el proceso se encuentre coordinado por una autoridad sanitaria central a nivel provincial. Las demoras o errores en la carga de información afectan directamente la efectividad de la tarea de rastreo. Por ejemplo, una demora en la carga de los resultados de los diagnósticos (Tests) por parte del laboratorio genera, a su vez, retrasos en la comunicación de los rastreadores con las personas que son contactos estrechos y, por ende, se convierte en tiempo perdido para detener la cadena de contagios.

Un segundo aspecto decisivo en el funcionamiento del centro de rastreos son los recursos humanos a cargo de la tarea. En algunas provincias, esta función se asignó exclusivamente al personal de salud, mientras que en otras debió buscar apoyo en esferas diversas del ámbito público porque los equipos de salud se encontraban abocados mayoritariamente a la atención sanitaria. En esta dirección, algunas jurisdicciones asignaron a quienes que se encontraban bajo licencia a realizar las tareas de rastreo de manera remota desde sus casas, tal como fueron los casos de Mendoza o Tucumán. La provincia de Buenos Aires, por su parte, realizó convenios con universidades públicas, donde se instrumentaron centros de rastreo con estudiantes de la carrera de medicina. En el caso de Chaco, la tarea de rastreadores la realizaron principalmente docentes. Estos/as fueron convocados/as desde las autoridades del Ministerio de Educación provincial, aunque la decisión de participar era voluntaria y no-remunerada.

Las autoridades sanitarias deben revisar sus requisitos locales y planificar una fuerza de trabajo de tamaño suficiente que se mantenga en todas las situaciones de transmisión y pueda crecer, si es necesario. “Cabe destacar la importancia de preparar un número suficientemente grande de rastreadores de contactos en las etapas iniciales o cuando no hay transmisión o esta es baja (OMS, 2021). En algunos casos donde los equipos de rastreadores realizaban la tarea ad-honorem, se evidenció un alto nivel de compromiso inicial de los voluntarios. Sin embargo, en la medida que la cuarentena y el efecto de la pandemia se extendía en el tiempo, la motivación se redujo, poniendo en riesgo el funcionamiento de estos espacios de gestión en política sanitaria. En el caso de estrategias de más largo plazo, es deseable poder contar con personal remunerado, que cuente con incentivos para cumplir con la tarea, más allá de la solidaridad y el compromiso ciudadano”, indica el documento.

Otro aspecto clave que señala es el apoyo administrativo y la logística de funcionamiento de los equipos, tales como medios de identificación oficial, transporte, instrumentos para registrar la información y teléfono móvil con crédito suficiente, entre otros. En muchos casos el esfuerzo inicial recayó en la infraestructura propia de los voluntarios, lo que no es sostenible en el tiempo y puede desincentivar la colaboración.

Características de la información disponible

La puesta en marcha y el trabajo cotidiano de un centro de rastreo se sustenta en datos heterogéneos, provenientes de diversas fuentes, que requieren armonización y centralización, con vistas a hacer la estrategia eficiente y oportuna.

En el caso de Argentina, dado que el rastreo de contactos devino en una política definida por las provincias y/o municipios, la implementación y gestión de la información no sigue un modelo único. Sin embargo, pueden identificarse fuentes disponibles utilizadas comúnmente y ciertas interacciones entre los datos recopilados y producidos:

-Casos de COVID-19 confirmados mediante test: provenientes de los laboratorios y/o centros de salud correspondientes.

-Listado de contactos estrechos de los casos confirmados: es el primer output obtenido por el centro de rastreo, a partir de la comunicación o entrevista con los casos confirmados.

-Base de datos del centro de rastreo: recopila la información sobre los casos confirmados y los contactos y su evolución durante el período de seguimiento.

-Población por departamento y/o municipio, proveniente del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC), en base al Censo 2010 y las proyecciones de población elaboradas por el mismo organismo. A partir de allí, se pueden elaborar indicadores clave de vigilancia, como la cantidad de infectados, o la tasa de mortalidad cada 100 mil habitantes.

-Datos geo-referenciados de movilidad, procedente del uso de teléfonos celulares.

-La información de movilidad disponible calculada como la distancia en kilómetros recorrida desde el domicilio cobran especial relevancia en contextos de cierres y reaperturas intermitentes.

-Salas de situación, establecidas en el marco de la gestión de las autoridades públicas en salud nacionales, provinciales e incluso municipales.

-Modelos computacionales de simulación y proyecciones de escenarios.

A partir de las fuentes mencionadas, el documento señala que un elemento clave de cualquier estrategia de rastreo de contactos -ingrediente de una política de abordaje integral de la pandemia-, es el diseño claro de los flujos de información desde y hacia los diversos actores y organismos involucrados. La gestión descentralizada del sistema de salud argentino potencia el riesgo de desigualdades en el tratamiento de las necesidades de la población, lo que se vuelve crítico al momento de deber operar en la urgencia asociada con el tratamiento de una enfermedad de transmisión rápida.

A continuación, la figura 2 presenta la cantidad de personas infectadas por COVID-19, la cantidad de tests realizados y la proporción de positividad de los mismos, en Argentina por provincia, elaborada a octubre de 2020, en base a información del Ministerio de Salud nacional y del INDEC. Las barras negras muestran la cantidad de casos infectados cada mil habitantes, los puntos representan la cantidad de tests realizados cada mil habitantes, y el color de los puntos muestran el porcentaje de positividad, segmentado en 4 rangos diferenciados.

“Allí, la coincidencia de los puntos con el límite superior de las barras revela cuáles son las provincias donde existe correlación entre el número de testeos realizados y el de casos confirmados; en esas situaciones, los testeos podrían estar rezagados respecto a la cantidad de casos detectables, expuesto también en el color de los puntos, que corresponden al rango de mayor positividad. Por el contrario, en la medida que los puntos se sitúan por encima de la barra y con mayor distancia, sugiere una estrategia de testeo más extensiva, con ventajas relativas para la detección de los casos circulantes”, puntualiza el estudio.

Por su parte, el mapa de calor presentado en la figura 3, elaborada a partir de datos de movilidad de celulares en el marco de un acuerdo de asistencia de Fundar con el Centro de Rastreo de la provincia de Chaco, exhibe el grado de movilidad de la población por departamento, durante la semana del 8 al 14 de noviembre de 2020. Para ello, se comparó la distancia promedio recorrida durante esa semana en relación a la de las primeras dos semanas del mes de marzo, previa implementación del ASPO. Los colores anaranjados corresponden a aquellos departamentos con menor reducción de movilidad relativa, mientras los tonos verdes denotan jurisdicciones donde la movilidad es significativamente más baja que en marzo.

“El uso y la complementación de las distintas herramientas por parte de las autoridades locales, como las de geo-referenciamiento, en forma coordinada con la información proveniente de los Centros de Rastreo, resulta clave hacia una gestión más eficiente de la pandemia, en tanto permiten evaluar, entre otras cosas, los niveles de adhesión a las disposiciones de aislamiento, y la incidencia de la movilidad en la evolución de los contagios. Así, la tasa de “emisión” o “recepción” de contingentes poblacionales entre departamentos podría iluminar sobre las corrientes de contagio, permitiendo acciones selectivas de control de movilidad, sin afectar otras áreas geográficas con niveles de incidencia menores del virus”, se destaca.

Siguiendo a la Organización Panamericana de la Salud algunos indicadores clave que pueden mencionarse son:

-Proporción de contactos vistos: es la cantidad de contactos vistos (contactados) sobre el total de los contactos a seguir.

-Proporción de contactos perdidos para el seguimiento: es la cantidad de contactos no vistos (contactados) por más de dos días consecutivos, sobre el total de los contactos a seguir.

-Proporción de contactos que se vuelven sospechosos: es la cantidad de casos que se vuelven sospechosos (en la medida que presentan síntomas) durante el seguimiento, sobre el total de contactos.

-Proporción de contactos que se confirman como casos: mide aquellos contactos que se transforman en casos confirmados sobre el total, brindando información sobre las dinámicas de contagio e, indirectamente, de la mayor o menor necesidad de intensificar el rastreo para contener la cadena de transmisión.

-Tiempo desde el inicio del síntoma a la confirmación de casos: medido en horas o días, desde que se registra el primer síntoma hasta que el caso se confirma mediante prueba de laboratorio.

En el marco de la cooperación llevada adelante durante el 2020 con el Centro de Rastreo de la provincia de Chaco, desde Fundar desarrollaron ciertos indicadores adicionales para auditar la evolución del centro y permitir la retroalimentación al modelo implementado, a medida que se identificaban necesidades concretas y algunas tendencias persistentes. Dentro de ellos, podemos mencionar:

-Proporción de casos confirmados con contactos identificados: a partir del análisis de los identificadores de relación entre contactos y casos, se puede establecer qué proporción de casos sobre el total tienen asociados contactos en la base de datos del centro de rastreo.

-Proporción de contactos asociados a un caso confirmado: tomando también como punto de partida el análisis de los identificadores de relación entre contactos y casos, es posible visualizar la rigurosidad al establecer comunicación con personas supuestamente expuestas al contagio.

-Tasa de contactos identificados sobre casos: esta proporción y su evolución en el tiempo sirve, junto con otros de los indicadores mencionados, para evaluar el nivel de cobertura y exhaustividad del rastreo.

“La experiencia revela que las jurisdicciones adoptaron modalidades diferentes para implementar los centros de rastreo. En segundo lugar, se observa que los resultados y perdurabilidad en el tiempo del Centro dependerán, en gran medida, de la capacidad de lograr que la población cumpla con la norma y recomendaciones (su nivel de cumplimiento o enforcement). En tercer lugar, para alcanzar efectividad de la información producida, es importante lograr un oportuno procesamiento y análisis de los datos que recaba el Centro de Rastreo, para alimentar un proceso de toma de decisiones informado y basado en la evidencia”, afirman.

Y concluyen: “En esta línea, y más allá de la modalidad adoptada para la implementación del Centro de Rastreo, es recomendable explicitar los aspectos relacionados a su gobernabilidad. Esto significa que para lograr un flujo de información claro y constante, se requiere una organización determinada, con funciones y responsabilidades bien definidas, y con mecanismos de coordinación explícitos entre los diferentes ámbitos de gobierno encargados de elaborar las políticas que surjan de la evidencia que allí se produce. Estas iniciativas pueden alimentar una estructura de vigilancia epidemiológica ya existente, aceitando los mecanismos de operación como también facilitando el aprendizaje de los cuerpos técnicos a cargo de implementar la iniciativa. Ello, en definitiva, determina el fortalecimiento de capacidades existentes, lo que le otorga una trascendencia mayor, más allá del fenómeno específico del COVID. Finalmente, el Centro de Rastreo se vería favorecido y con una legitimidad mayor si se lograse involucrar a la ciudadanía en distintas instancias de la construcción colectiva de cuidarse a uno/a misma/o y a la comunidad (participación)”.

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