Poliadicciones y salud mental: cómo las combinaciones de sustancias incrementan los peligros

La ketamina fue desarrollada en la década de 1960 y aprobada como anestésico general. Luego, por los efectos secundarios observados, comenzó a utilizarse con fines recreativos. Sin embargo, esta dualidad entre “recreativo” y terapéutico es lo que, quizás, lo haya llevado a debates en los campos de la salud pública y la psiquiatría. En particular, en el tratamiento de trastornos mentales graves como la depresión resistente al tratamiento.

En Argentina, al igual que en el resto del mundo, el consumo de ketamina ha aumentado en los últimos años, en especial en fiestas de ciertas características, por eso se la conoce, entre otras, como la droga de las raves.

Este anestésico general es un fármaco de propiedades, como tantos otros, fascinantes y controvertidas a la vez. Nos muestra, del mismo modo que el caso de otras sustancias como el cannabis y la psilocibina, por nombrar algunos, cómo una sustancia puede ser tanto un arma peligrosa debido a un mal uso, o una herramienta poderosa en la medicina moderna.

De allí la validez atemporal del planteo ya hace siglos de Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim. Más conocido por Paracelso: “Todas las sustancias son venenos, no existe ninguna que no lo sea. La dosis diferencia un veneno de un remedio”.

Su uso médico conocido desde su desarrollo y aprobación ha sido como anestésico general, dada su capacidad para inducir un estado de inconsciencia mientras preserva la respiración espontánea y los reflejos protectores de las vías respiratorias. Estas características la hicieron muy útil en contextos quirúrgicos de emergencia, donde las condiciones para anestesia más compleja eran limitadas.

Luego, su uso se amplió a tratamientos veterinarios y procedimientos médicos en niños. Más tarde, los efectos de disociación y alucinógenos llamaron la atención al ámbito que busca desde siempre estos efectos y así pasó a ser una droga recreativa desde las décadas de 1980 y 1990.

En la actualidad, y en particular desde hace unos años, se ha incrementado el abuso de ketamina debido a su mayor disponibilidad en el mercado, dados sus usos en médicos.

El abuso o uso descontrolado conlleva consecuencias físicas y psicológicas severas. En el corto plazo, da lugar a estados disociativos, confusionales y pérdida de memoria.

A nivel físico, produce presión arterial elevada y problemas respiratorios, entre otras manifestaciones. En cuanto al consumo crónico, está asociado con daño hepático, o trastornos urinarios como la cistitis.

En el ámbito forense, es frecuente conocer casos en los cuales se ha usado como droga para facilitar el abuso sexual, aprovechando su capacidad de provocar amnesia. Es en este contexto, donde interviene la ketamina, que se registran casos que llegan a las noticias con finales trágicos.

Su uso crónico condiciona cuadros de dependencia tanto psicológica como farmacológica con el consecuente deterioro del sistema nervioso. Los usuarios experimentan frecuentemente disociación, euforia y alucinaciones, pero el consumo crónico puede llevar a desarrollar un cuadro conocido como trastorno por uso de ketamina (KUD, por sus siglas en inglés), caracterizado por el consumo compulsivo, tolerancia, abstinencia y dificultad para controlar su uso.

Estudios sugieren que personas con antecedentes de trastornos por abuso de sustancias son particularmente vulnerables a padecer el KUD. Los cuadros de abstinencia, si bien no son tan severos como los de otras drogas, complica la recuperación de los usuarios crónicos y refuerza el ciclo de dependencia.

A nivel global, el uso indebido de ketamina ha aumentado, con variaciones según las regiones. En áreas como Asia Oriental y el Sudeste Asiático, se ha convertido en una de las principales drogas ilícitas. En países de cultura occidental, su consumo está más asociado al uso recreativo vinculado con la cultura nocturna. Un fenómeno relacionado con el abordaje de la salud como negocio, marcado por el surgimiento y crecimiento de las “clínicas de ketamina”, especialmente en Estados Unidos, ha contribuido a su mayor accesibilidad, exponiendo paradójicamente a más personas al riesgo de abuso.

Esto es parte del debate respecto a su uso terapéutico, ya que ha generado (según algunos) un “Lejano Oeste” donde los límites entre terapia, cuando se usa para tratar la depresión, y abuso se vuelven borrosos. Una publicación de ese país en julio de este año la situaba como uno de los cinco mayores problemas del consumo de drogas que se incrementan en verano (Las adicciones y el verano: el vacío emocional detrás del consumo de drogas).

En Argentina, el uso está asociado con entornos de riesgo concreto donde se mezcla con otras sustancias, como MDMA o marihuana, lo que incrementa los peligros con resultados difíciles de mensurar. Este tema, de las poliadicciones, es poco tenido en cuenta a pesar de ser lo más habitual forma de consumo, y aun en algunos casos de trascendencia la pregunta es “qué tomo”, como si se tratara de consumos aislados. Esta tendencia de mayor disponibilidad y el incremento en el uso recreativo de esta sustancia, es un problema creciente para las autoridades de salud, seguridad y justicia en toda la región.

Este aumento de los casos a nivel mundial, hace que se incrementen los esfuerzos para encontrar estrategias útiles, incluyen regulaciones más estrictas, campañas de concienciación pública y mejor acceso al tratamiento para la adicción.

En el otro extremo del espectro, además de sus funciones ya conocidas, la ketamina está siendo redescubierta en el ámbito médico por su capacidad para tratar condiciones mentales graves, especialmente la depresión resistente al tratamiento y en particular el trastorno por estrés postraumático.

Diversos estudios han demostrado que dosis controladas de ketamina, administradas por vía intravenosa, pueden aliviar los síntomas de la depresión resistente en cuestión de horas, en contraste con los antidepresivos convencionales que tardan semanas en hacer efecto. Esta respuesta es de particular interés en ciertas condiciones de urgencia como pacientes con tendencias suicidas, ofreciendo una respuesta acorde a estas situaciones, en las cuales el tiempo es crucial. Quizás sea necesario repetir que el contexto de estas intervenciones es únicamente en un ambiente estrictamente controlado y con especialistas entrenados en este procedimiento.

Pese a su potencial terapéutico, el uso médico de la ketamina está limitado por sus efectos secundarios, incluso en contextos médicos, que incluyen disociación y riesgo de abuso. Sus efectos secundarios ya citados, como su potencial de abuso, requieren que su uso esté estrictamente regulado y limitado a entornos clínicos. Es en este contexto, entre otros, que se cuestiona la no legislación gubernamental estricta de las clínicas de ketamina. En la actualidad se investigan opciones, en particular un metabolito de la misma, el RR-HNK, que aparentemente sería más seguro, manteniendo los beneficios terapéuticos mientras minimizan riesgos.

Como decíamos al inicio, la historia de la ketamina es un recordatorio de la cita de Paracelso respecto al delicado equilibrio entre el beneficio y el riesgo en la medicina. El planteo hipocrático de “Primero no dañar (Primun non nocere)” se impone ante todo. Como herramienta terapéutica, ofrece esperanza a millones de pacientes que sufren de trastornos mentales debilitantes. Como sustancia de abuso, plantea desafíos significativos para la salud pública.

El camino por delante requiere una combinación de regulación estricta, investigación continua, capacitación específica y educación pública sobre sus riesgos y beneficios. Fuera de este marco, su capacidad para transformar la vida de las personas, para bien o para mal, es el delicado balance a recorrer. El uso de sustancias fuera de ese marco estricto, aun en la promesa de resultados terapéuticos maravillosos, o microdosis, entre otros, es un riesgo a “no correr” y que debiera estar fuertemente regulado.

Es por eso que, al igual que otras sustancias, nos encontramos en un momento especial en el que el debate es intenso. Su potencia para cambiar vidas que cualquiera que trate pacientes con depresiones resistentes o cuadros de trauma psíquico conoce, es inmensamente prometedor, de la misma manera que sus riesgos son perfectamente conocidos.

* El doctor Enrique De Rosa Alabaster se especializa en temas de salud mental. Es médico psiquiatra, neurólogo, sexólogo y médico legista