Prepagas: cuál es la diferencia entre planes abiertos y cerrados y cómo sé cuál tengo

El Gobierno estableció a través de la Resolución 3934/2024 publicada hoy en el Boletín Oficial nuevos lineamientos para las coberturas de salud que permiten a las prepagas y obras sociales limitar la cobertura de sus planes cerrados. En estos planes, solo los profesionales de la cartilla de cada entidad podrán emitir recetas y órdenes de tratamiento.

De esta forma, los beneficiarios de las coberturas cerradas deberán atenderse exclusivamente con prestadores autorizados, lo que busca evitar una sobrecarga del sistema de cada entidad prestadora. Esta medida tiene el objetivo de reducir el gasto en medicamentos y tratamientos de alto costo emitidos por médicos externos o no especialistas, que afectan la sostenibilidad financiera del sistema.

La norma distingue entre planes abiertos, que permiten elegir entre prestadores propios o externos, y planes cerrados, en los que se debe recurrir únicamente a los prestadores de la cartilla. Además, cada plan debe detallar las condiciones de acceso, cobertura y los prestadores autorizados.

La resolución busca transparencia y optimización de recursos y exige a las entidades de salud que presenten regularmente sus cartillas actualizadas y adaptadas para cumplir con estos lineamientos. Asimismo, la norma reconoce el derecho de los beneficiarios a recurrir a la justicia en caso de que su cobertura se vea afectada, aunque estas demandas generan un riesgo de desfinanciamiento para las entidades de salud.

En algunos casos, la prepaga puede reintegrar un porcentaje del gasto realizado con un profesional que no esté en la cartilla.

Un plan abierto de las prepaga permite a los beneficiarios elegir entre recibir atención médica de los prestadores que figuran en la cartilla de su plan o acudir a prestadores externos. De esta forma, tienes una mayor variedad de opciones para elegir al especialista que más te convenga.

Así, el plan abierto ofrece mayor flexibilidad al no limitar la cobertura a un listado cerrado de prestadores. Sin embargo, todos los planes, tanto abiertos como cerrados, deben contar con una cartilla que defina los prestadores y centros disponibles y la empresa debe presentarla ante la Superintendencia de Servicios de Salud, asegurando así transparencia y cumplimiento de estándares operativos.

La medida, además, establece que los agentes de salud deben actualizar constantemente sus procesos y gestión para una asignación de recursos equitativa y sostenible, evitando posibles problemas de desfinanciamiento que podrían afectar la cobertura, en especial para tratamientos de alto costo.

Según explica el portal Miobrasocial.com, “el médico deberá emitirte una factura por sus servicios médicos, que luego de presentada en tu cobertura, servirá para que se te reintegre el importe total o parcial (según las condiciones del plan) que hayas abonado”. “La principal ventaja de estos planes es que permiten al socio atenderse en cualquier profesional de salud. La desventaja es que, al ser vía reintegro, la persona deberá disponer del dinero y poder esperar a que el mismo le sea devuelto”.

Los planes cerrados, por el contrario, es aquel en el que la atención médica debe obtenerse exclusivamente a través de los profesionales y centros incluidos en la cartilla.

Si un afiliado a un plan cerrado se atiende con un profesional fuera de la cartilla, esa consulta o tratamiento no estará cubierta por la prepaga. Los planes cerrados requieren que los beneficiarios utilicen exclusivamente los prestadores incluidos en la cartilla para recibir cobertura. Por tanto, cualquier atención recibida por fuera de los prestadores habilitados quedará fuera de la cobertura, lo que implicaría que el afiliado tendría que asumir el costo de la consulta o procedimiento de manera privada.

Otra opción es el cambio de plan a uno abierto, aunque estos suelen ser más costosos.

Según el mismo portal mencionado, “la mayoría de las propuestas de cobertura funcionan bajo sistema de cartilla cerrada”.

Lo habitual es que las prepagas informen a sus afiliados, apenas se contrata el servicio médico. La diferencia entre el uso exclusivo de profesionales de cartilla o no dará la pauta del régimen al que estamos adheridos.

De todas formas, ente cualquier duda, lo mejor es consultar con atención al asociado de las compañías para establecer claramente si se obtendrá un reintegro o no ante la necesidad de asistir a un profesional o centro médico no incluido en la nómina del plan.