El círculo vicioso de las patologías duales: cuando coexisten las adicciones y los trastornos mentales

La muerte del músico Liam Payne trae a referencia un problema al que la sociedad no parece encontrarle solución, dado por una entidad clínica cada vez más frecuente: las llamadas patologías duales.

El concepto de patología dual hace referencia a la coexistencia de un trastorno mental y un trastorno por consumo de sustancias en una misma persona.

El padecimiento de una patología dual tiene efectos frecuentemente devastadores y de muy difícil abordaje y solución, para quienes sufren simultáneamente de un trastorno mental como depresión, ansiedad, esquizofrenia potenciados con una adicción, un trastorno por consumo de sustancias, como el abuso de alcohol, drogas o medicamentos.

Esta conjunción no solo agrava los síntomas de ambas enfermedades, sino que a su vez aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades graves, tanto físicas como mentales, así como presentan mayores probabilidades de experimentar pensamientos o intentos de suicidio. El riesgo consiste en que ambas condiciones interactúan de manera negativa potenciándose, creando un círculo vicioso. Es decir, el consumo de sustancias puede empeorar los síntomas del trastorno mental y, a su vez, el trastorno psiquiátrico puede potenciar la adicción.

El enfoque de patologías duales se basa en que los problemas habitualmente reconocidos de salud mental y las adicciones no son problemas aislados, sino que pueden interrelacionarse de manera difícil de prever, siendo cada caso diferente y afectando todos los aspectos de la vida propia y de su círculo familiar y social.

El eje en el abordaje de las patologías duales radica en la necesidad de entender la bidireccionalidad y la interacción entre ambos trastornos, la situación específica a cada individuo en el cual, si bien hay algunos lugares comunes, es necesario entender todos los aspectos implicados para poder diseñar tratamientos más eficaces y personalizados.

Es por eso que a pesar de que la comorbilidad entre las enfermedades mentales y las adicciones es muy elevada y conocida se trata de constructos clínicos muy complejos de abordar de manera conjunta. Según algunos estudios epidemiológicos internacionales, la dependencia a sustancias se da entre el 70 y el 80% de los pacientes con esquizofrenia; en más del 60% de los pacientes con trastorno bipolar; en más del 70% en los trastornos de personalidad graves y en el 30% en los trastornos por ansiedad, depresión y TDAH (Trastornos por Déficit de Atención).

Existe la hipótesis de que el origen de estas comorbilidades, es decir, la propia patología dual, se encuentre dentro de los trastornos del neurodesarrollo, y en el que intervienen factores genéticos, neurobiológicos y medioambientales y, una vez que aparecen, continúan toda la vida y afectan la calidad de vida de las personas y a los que los rodean.

En muchos casos, sin embargo, esta enfermedad muy compleja e incapacitante suele presentarse de manera evidente recién en la adolescencia, posiblemente dado que a los cambios fisiológicos y psicológicos de esta etapa, es a esta edad cuando se suele tener el primer contacto con sustancias y conductas adictivas.

En muchos casos, sin embargo, han sido precedidas por consultas desde edades más tempranas por otro tipo de trastorno de salud mental como ansiedad, trastornos de conducta etc., sin encontrar un diagnóstico certero. Comienza allí una serie de recorridos por diferentes tratamientos hasta que en algún momento se hace evidente la participación del consumo de sustancias.

Un ejemplo habitual es el de niños diagnosticados como TDAH o más tarde un trastorno límite de personalidad. Esas personas en un estado de gran fragilidad fácilmente pueden recurrir a las sustancias como forma de calmar o controlar el malestar que experimentan sea la ansiedad, la impulsividad, buscar desinhibición o volverse más activos. En ese camino comienza el pasaje por innumerables sustancias en búsqueda de diferentes efectos.

En muchos casos se trata de trastornos no diagnosticados, por lo que, cuando empiezan a consumir no saben que tienen alternativas para calmar ese malestar, como terapias psicológicas o medicación, se llega así a la adicción en búsqueda de calmar el malestar emocional usando lo que tiene a su alcance, que a pesar de poder verlos como tales son productos que alteran el sistema nervioso, como cannabis, cocaína o alcohol.

Esa forma de búsqueda indirecta de un tratamiento para calmar ese dolor emocional por la vía equivocada, en lugar de la búsqueda de asistencia profesional, lo hacen con sustancias que lo ingresan al mundo de las adicciones.

A veces un síntoma como puede ser la impulsividad, la tensión muscular o nerviosa los lleve a imaginar que productos “calmantes” pero que banalizan, como el alcohol o el cannabis, son una solución. La lista y la escalada de estos productos es interminable como los nombres que adquieren en el mercado de la informalidad ligada a las adicciones.

En otros casos, la patología dual se desencadena en sentido contrario, es decir, muchas de estas personas, si antes no tenían enfermedad mental o la tenían solo latente, se le desencadena por el consumo de estas sustancias.

Por ejemplo, esto es habitual en el caso de las psicosis. Un ejemplo es que a veces con periodos de consumo relativamente breves, el cannabis puede desencadenar brotes psicóticos. Así el círculo de la patología dual se cierra: el que es vulnerable a la adicción, se convierte en adicto y el que es vulnerable a la enfermedad mental, la desarrolla. En ambos casos coexisten ambas situaciones, pero a veces se percibe como significativa una de ellas lo que lleva a los errores de diagnóstico y tratamiento.

Ejemplos frecuentes, pero no los únicos, de patologías duales son la asociación de:

• Esquizofrenia y abuso de cannabis: Existe una alta correlación entre el consumo de cannabis y el desarrollo o exacerbación de los síntomas esquizofrénicos. No es claro si el consumo causa la esquizofrenia o si los individuos con esquizofrenia tienden a consumir más cannabis, la interacción entre ambos es evidente. En el caso de las psicosis de manera general existe evidencia que en algunos casos se potencia con el consumo de cannabis.
• Trastorno de ansiedad y alcoholismo: Esta es una asociación conocida desde antaño y lamentablemente tan frecuente como ignorada. El alcohol demuestra una acción a corto plazo como una forma de automedicación para aliviar los síntomas de la ansiedad, pero a largo plazo empeora los problemas de ansiedad.
• Trastorno depresivo mayor y abuso de cocaína o estimulantes varios: La cocaína y otro tipo de estimulantes, inclusive como las bebidas energizantes, pueden proporcionar a corto plazo una sensación de bienestar y energía en sujetos con depresión, pero al igual que los otros casos como el alcohol, los síntomas empeoran progresivamente generando la necesidad de incrementar las dosis y llevando a la búsqueda de otras sustancias y así a las poliadicciones.

Si bien no existe un factor específico existen múltiples de ellos que contribuyen al desarrollo de patologías duales. Estos incluyen aspectos genéticos, biológicos, ambientales y psicológicos.

• Factores genéticos: Hay evidencia de una base genética en muchos trastornos mentales y, de la misma manera, en la predisposición al consumo de sustancias. Los estudios a su vez demuestran la mayor incidencia en quienes tienen miembros de su familia afectados sea por una patología mental y/o adicciones.
• Factores neurobiológicos: Las alteraciones de diferentes áreas y vías como aquellas ligadas a lóbulos temporales, corteza prefrontal, o circuito límbico, así como las diversas vías de asociación se encuentran alterados en muchos casos de patologías mentales. A su vez las neuroimágenes muestran los efectos neurodegenerativos de las drogas.
• Factores ambientales: El estrés, el trauma, el abuso infantil, la violencia y las malas condiciones socioeconómicas, en particular las nutricionales, son factores esenciales en el desarrollo de las enfermedades mentales y en algunos casos al consumo desde edades tempranas de todo tipo de drogas, teniendo a su vez como secuela todo el espectro de enfermedades mentales.

• Factores psicológicos: La baja autoestima, el mal manejo del estrés, la impulsividad y la falta de habilidades sociales pueden ser los disparadores para la búsqueda de soluciones “mágicas” y así las drogas. Esto, si bien puede aportar un aparente alivio momentáneo a esa necesidad, lo incrementa al punto de llevar a verdaderas patologías mentales.

Por otro lado, las patologías duales en gran parte por las consecuencias en el estilo de vida, como por ejemplo la alimentación, dada por las enfermedades mentales, así como las directas por el consumo de sustancias, generan una gran variedad de enfermedades físicas graves, tales como las cardiovasculares, renales, infecciones, problemas hepáticos o trastornos respiratorios.

El ejemplo clásico es el consumo prolongado de alcohol y las enfermedades del hígado, pero a veces se ignoran aquellas ligadas al medio interno y las patologías renales, con riesgo de vida en una serie de sustancias de uso frecuente.

El deterioro físico y mental en estas personas no solo es consecuencia de las adicciones y los trastornos psiquiátricos en sí mismos, sino también de la falta de atención médica adecuada y a tiempo, dado que la misma en caso inclusive de disponer de ella, llega cuando quizás las secuelas son de importancia. En este contexto la negación de la enfermedad, la escasa adherencia al tratamiento, así como la falta de recursos y disposiciones legales son un inconveniente que implica la progresión del cuadro clínico y su consecuencias directas e indirectas.

Uno de los riesgos más inquietantes de la patología dual es su fuerte correlación con un mayor riesgo de conductas suicidas. El sufrimiento psíquico derivado de la combinación de patologías y la sensación de imposibilidad de escapar de ellos puede llevar a pensamientos desesperados de escapar del dolor. Se considera que las personas con patología dual tienen una probabilidad de entre 5 y 20 veces mayor de intentar actos suicidas en comparación con la población general.

En este contexto, el consumo de sustancias es fundamental ya que las mismas pueden por un lado agravar el malestar y por el otro disminuir las inhibiciones y aumentar la impulsividad. Por otro lado, el factor de aislamiento social, discriminación, culpabilización y estigmatización agrava aún más el riesgo de suicidio.

El diagnóstico de esta entidad clínica se basa en un completa evaluación clínica, y psiquiátrica, así como el abordaje de los tóxicos intervinientes. Entender la interacción entre ambos factores y realizar un abordaje integral es básico para la comprensión del cuadro. El abordaje de las patologías orgánicas concomitantes también es esencial.

El tratamiento requiere un enfoque integral que aborde simultáneamente tanto el trastorno mental como la adicción. Todo intento sea por error o por desconocimiento del otro factor, de tratar estos por separado está condenado a un mal diagnóstico y por ende a una estrategia terapéutica que hace deambular al paciente por infinidad de abordajes y especialmente medicamentos psicoactivos que pueden constituirse en un mayor problema en lugar de ser soluciones.

La intervención multidisciplinaria que combine terapias psicológicas, medicación, abordaje clínico, nutricional y programas de rehabilitación es la regla.

La dificultad en este tipo de cuadros clínicos complejos hace necesario que reciban un tratamiento continuo y de largo plazo, ya que las recaídas son frecuentes por ambas causas, la enfermedad mental y el consumo. las intervenciones deben estar acompañadas de un fuerte dispositivo y apoyo psicosocial para mejorar la integración en la sociedad, disminuir el estigma y reforzar las redes de apoyo familiar y social.

Entre las dificultades más importantes vemos:

• La difícil adherencia al tratamiento: Debido a la propia característica del padecimiento los pacientes suelen tener serias dificultades para aceptar y cumplir con los tratamientos propuestos a la vez que presentan altas tasas de abandono.
• El estigma y los preconceptos de la sociedad. Sigue siendo frecuente culpabilizar o responsabilizar a alguien de un consumo de sustancias, ignorando una patología de base, lo que genera respuestas negativas por parte de su medio, en muchos casos del personal encargado de su tratamiento, e inclusive la propia persona que vive con intensa culpa y consecuente desánimo por su estado.
• Otro factor de suma importancia es la carencia en los recursos. Estos se dan no solo en dispositivos , instalaciones o centros sino inclusive en personal capacitado específicamente para la comprensión de lo que significa una patología dual.

Por último, no hay que olvidar que estas patologías implican en muchos caso un alto grado de discapacidad y consecuente sobrecarga en la demanda de recursos de todo tipo. El encontrar una solución enfrenta muchas veces a familiares, y a profesionales en un camino de difícil salida. La inserción laboral puede ser muy difícil por la discapacidad, así como por el estigma social.

En conclusión, las patologías duales son un problema de las sociedades actuales en las cuales el incremento de factores de todo tipo sociales, ambientales, etc. se le suman el incremento de todo tipo de consumo problemático.

Las vías de abordaje deben contemplar la interacción de una diversidad de factores que van desde lo social, familiar, profesional e inclusive legal, así como políticas que contemplen la situación imperante en cada espacio socioeconómico en particular.

Las posibilidades de éxito y de limitar este constructo patológico consisten en adaptar los esfuerzos a la realidad sumamente dinámica en las cual convergen factores individuales y sociales.

* El doctor Enrique De Rosa Alabaster se especializa en temas de salud mental. Es médico psiquiatra, neurólogo, sexólogo y médico legista