Depresión mayor y distimia: cuáles son las diferencias en los síntomas y tratamientos

Habitualmente escuchamos en un contexto médico o, aún más, por fuera de él, a la palabra distimia como diagnóstico de un trastorno del estado de ánimo, pero sin poder establecer exactamente de qué se trata y si es un sinónimo para depresión. Pero, ¿de qué se trata realmente?

La distimia, que en su etimología (dys “anormal”, “por fuera de” y thymós “humor/estado de ánimo”) ya presenta el inconveniente de la vaguedad, es referida frecuentemente en la consulta. Más concretamente se la conoce como trastorno distímico o como trastorno depresivo persistente (TDP), que recibe dentro de las clasificaciones internacionales (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM y Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD) un lugar dentro de los trastornos del estado de ánimo, junto a la depresión mayor o el trastorno premenstrual.

Se trata de un trastorno del estado de ánimo crónico caracterizado por sentimientos particularmente persistentes de tristeza, baja autoestima y una falta general de interés o placer en las actividades diarias.

Esto haría pensar que se trata de un cuadro depresivo tal como comúnmente se conoce a la depresión mayor o trastorno depresivo mayor (TDM), pero existen ciertas características con esta que implican algunas diferencias en el diagnóstico y en particular en la estrategia de tratamiento.

Los síntomas de la distimia pueden asemejarse y confundirse con otros cuadros psiquiátricos, de allí que el diagnóstico preciso es necesario para no caer en sub o sobre diagnósticos o errores en los modos de abordaje.

La expresión sintomática se da a través de factores o síntomas cognitivos, comportamentales y emocionales y son frecuentemente los siguientes:

1. Tristeza persistente: Las personas con distimia experimentan un estado de ánimo bajo durante la mayor parte del día y todos los días, durante al menos dos años. Esta tristeza prolongada a menudo se convierte en parte de su estado emocional base al cual en muchos casos las personas refieren como su “personalidad”. Esto es interesante ya que esa creencia, la de ser de una manera, por ende, no padecer de una enfermedad tratable, es o que condiciona la base del constructo cognitivo de la distimia.

2. Baja autoestima: A la tristeza constante se le suma en relación a esos aspectos predominantemente cognitivos, creencias negativas sobre sí mismas bajo forma de ideas o sentimientos de inutilidad, insuficiencia y una fuera desvalorización y autocrítica.

3. Dificultades cognitivas: Es frecuente que refieran asociado a la tristeza, y las cogniciones negativas, la pérdida de capacidad para concentrarse o dificultades de memoria. Esto hace que algunas funciones como las ejecutivas y/o la toma de decisiones se compliquen ya que están asociadas a las dudas sobre el propio valor de la producción psíquica.

4. Pérdida de interés: es característico un síntoma que es la disminución del interés o placer en actividades que antes se disfrutaban. Las interacciones sociales y la capacidad para emplear o disfrutar del tiempo libre son dificultosas y muchas veces asociadas a desgano y hasta producción de malestar (ponerse nervioso ante un espacio de tiempo libre, por ejemplo).

5. Irritabilidad: el estado de malestar persistente se acompaña casi inevitablemente de una irritabilidad crónica que afecta las relaciones y el funcionamiento diario, incrementando la anhedonia.

6. Síntomas físicos: es muy característico el impacto en el área somática general con trastornos neurovegetativos, dolores frecuentemente cefaleas, o dolores musculares y otras quejas físicas, a su vez en muchos casos se observa una pérdida de peso significativa o trastorno del sueño en particular un despertar temprano recurrente.

7. Fatiga y baja energía persistente: La fatiga es un síntoma cardinal y es por ello que en muchos casos en la consulta se asocia la palabra distimia a otro diagnóstico que es fatiga crónica. Esa fatiga persiste, incluso después de un descanso adecuado. A la vez otros criterios son relativos a temporalidad de esos síntomas. El diagnóstico de la distimia para las clasificaciones internacionales exige que en el caso de un adulto el mismo debe presentar un estado de ánimo deprimido durante al menos dos años y de un año en niños y adolescentes. Este criterio es menor, dos semanas, en el caso de la depresión crónica.

Este factor temporal es uno de los que la diferencia de la depresión como se conoce genéricamente a la depresión mayor. El uso de la palabra distimia a veces sugiere una menor o mayor intensidad y esta confusión es frecuente inclusive en el ámbito médico legal, como por ejemplo al evaluar daño psíquico.

La diferencia entre distimia o trastorno depresivo persistente, (PDD) y la depresión mayor o crónica también llamada trastorno depresivo mayor, (MDD) es que, si bien comparten similitudes, también presentan diferencias importantes en cuanto a tres factores:

• Duración de los síntomas: como se mencionó antes en a distimia (PDD) los síntomas deben estar presentes durante al menos 2 años , mientras que en la depresión crónica (MDD), los síntomas deben durar al menos 2 semanas.
• Severidad: La distimia es una forma crónica de depresión menos grave que la MDD que implica episodios de depresión severa e incapacitante.

• Recurrencia: si bien en la distimia las personas pueden experimentar episodios depresivos mayores, ocasionales que en caso de ser frecuentes debe replantearse el diagnóstico, en general regresan a un estado de depresión general menos severa, es decir ese estado percibido como parte de la personalidad. En la depresión crónica los episodios son más intensos y no vuelven a su estado de base y en particular si intervinieran con episodios de bienestar habría que replantear el diagnóstico en cuanto a la aparición de episodios hipomaniacos.

En definitiva, la distimia es una forma de depresión persistente durante años, con episodios de menor intensidad, mientras que la depresión crónica implica episodios más graves y recurrentes, de menor duración.

En cuanto a las posibles causas de la distimia son similares las hipótesis a las de otros trastornos depresivos en cuanto a los aspectos generales, es decir, factores biológicos en cuanto a la estructuración genética o anomalías en los neurotransmisores (como la serotonina y la norepinefrina). En relación a esto la neuroplasticidad permitiría explicar el rol de la exposición a traumas o emociones negativas y la alteración en la conectividad cerebral.

En este sentido al igual que en otras patologías, la exposición al estrés, el trauma y las experiencias adversas durante la infancia aumentan el riesgo de desarrollar distimia. En cuanto a factores predisponentes, una personalidad rígida, perfeccionista proclive al pesimismo y la introversión, se asocia con la distimia.

Evidentemente, la posibilidad de establecer el diagnóstico en cuanto a las confusiones con depresión mayor, fatiga crónica aspectos de personalidad y trastorno generalizado de ansiedad, por ejemplo, es fundamental para una estrategia correcta.

El concepto de estrategia es clave porque se tratará de trabajar con el paciente, aspectos psicoeducativos y de comprensión y aceptación de su estado y no imaginar que una medicación antidepresiva asociada a una terapia, en ambos casos indiferenciada a la de otros cuadros, implica un abordaje promisorio.

En este sentido, la psicoterapia cognitivo-comportamental (CBT-TCC) ayuda a las personas a identificar patrones de pensamiento negativos y desarrollar estrategias de afrontamiento más saludables. Las formas de terapia de aceptación y compromiso pueden permitir comprender y aceptar la situación en particular evitando caer en estados de desvalorización que perpetúen el cuadro. El aprendizaje de habilidades específicas como las sociales, por ejemplo, puede permitir abordar temas concretos de alto impacto en la vida cotidiana.

En este apartado el uso de técnicas útiles para el estrés, como la meditación, ejercicios, relajación etc., permitirá manejar mejor el estado de malestar persistente.

La medicación puede estar dada en una combinación de antidepresivos e inclusive medicación específica para, por ejemplo, un trastorno del sueño. Sin embargo, se debe advertir al paciente que el margen de respuesta es menor y en general ser más lenta que en el TDM.

Por último, y hace a los aspectos psicoeducativos y más proactivos por parte del paciente y no solo asistir a la terapia o tomar la medicación, el cambio en el estilo de vida, como ejercicios, sueño adecuado, gestión del estrés y de la rumiación etc., son trabajos que permitirán a mediano y largo plazo ser los pilares de su mejoría.

En este contexto ayudarlo a comprender la importancia de salir del aislamiento y buscar formas de contacto social, opera en el mismo sentido de establecer una mejor higiene vital.

* El doctor Enrique De Rosa Alabaster se especializa en temas de salud mental. Es médico psiquiatra, neurólogo, sexólogo y médico legista