Un experto argentino en virología advierte sobre el riesgo de reemergencia global del sarampión

El sarampión es una enfermedad viral transmitida por secreciones respiratorias. Se encuentra entre las 10 principales causas de muerte por enfermedades infecciosas y es la segunda causa de muerte por enfermedades prevenibles mediante vacunación en menores de 5 años.

Los síntomas se inician con secreción nasal, tos y fiebre leve, y continúan con ojos enrojecidos sensibles a la luz. Del tercer al séptimo día la temperatura puede alcanzar hasta 41 ⁰C y una erupción roja que dura de cuatro a siete días comienza en la cara y luego se extiende por todo el cuerpo. Por otra parte, pueden aparecer pequeñas manchas blancas en las encías y en el interior de las mejillas.

El virus del sarampión inicialmente infecta a las células inmunitarias del tracto respiratorio, que transportan la infección a los ganglios linfáticos. A medida que las células se destruyen como consecuencia de la infección, se desprenden y se expulsan al toser y estornudar.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) emitió un reciente comunicado que señaló: “Tras las grandes epidemias de 2018 y de 2019, con cerca de 200.000 casos de sarampión, éstos decayeron hasta los 12.000 en 2020 y 159 en 2021. En 2022, sin embargo, aumentaron a casi 1.000 casos en 27 países de América latina. A escala mundial y en 2021, cerca de 40 millones de niños no recibieron ninguna las dosis del esquema vacunal recomendado: 25 millones la primera y unos adicionales 14.7 millones la segunda”.

La OPS y la Organización Mundial de la Salud (OMS instaron a “elevar y mantener coberturas adecuadas de vacunación contra sarampión, rubeola y parotiditis” y reiteraron que “la vacunación, la vigilancia epidemiológica y la preparación de la respuesta rápida a brotes constituyen las tres grandes estrategias para la interrupción de la transmisión de estos virus”.

El texto de la OPS advirtió que “antes de que comenzara la vacunación masiva en 1980, el sarampión mataba a 2,6 millones de personas al año en todo el mundo, 12.000 de ellas en las Américas. En 35 años, hubo en una reducción de casos del 95%, de 4,5 millones de casos en 1980 se reportaron aproximadamente 244.700 casos en 2015. En poblaciones con malnutrición y falta de atención sanitaria adecuada, el sarampión puede llegar a matar a 10% de los afectados”.

Para que emerja un brote se requiere de dos componentes: personas susceptibles, -generalmente niños-, y la introducción del virus en la población (la mayoría se producen después de un viaje y regreso al domicilio).

Una persona que no ha sido previamente infectada o no vacunada generalmente se contamina el 90% de las veces si está expuesta, lo que representa una amenaza particular para las personas que no pueden vacunarse, (bebés m enores de un año y personas con el sistema inmunológico comprometido).

En el mundo hubo más de 171 mil casos de sarampión en 2022 y más de 280 mil en 2023, lo que representó un aumento superior al 60%. Sin embargo, el continente americano en su totalidad fue la primera región del mundo declarada libre de rubéola en el 2015 y de sarampión en 2016.

Por otra parte, antes de declararse el pánico global por la pandemia de SARS-CoV-2, el 86% de los niños de todo el mundo habían sido vacunados con una dosis antes de cumplir dos años, pero esa cifra se redujo al 81% en 2021. Según datos publicados por las autoridades internacionales, en 2022 se notificaron cerca de 400.000 casos de sarampión en 166 estados miembros de la OMS, de los cuales la mitad fueron confirmados.

La omisión de vacunas durante el periodo en que los sistemas de salud se vieron abrumados por el pánico de la CoVID-19, ha generado brechas en los programas de inmunización y se estima que 22 millones de niños no recibieron la primera dosis de la vacuna en el 2022.

En la Argentina no se habían registrado casos autóctonos desde el año 2000 y de rubéola y de rubéola congénita desde el año 2009, cuando se interrumpió la circulación endémica (desde entonces se registraron pocos brotes aislados de menos de un año de duración). Un brote se registró en la semana 12 del año 2020, con cerca de 200 casos, y 22% requirieron hospitalización principalmente por complicaciones respiratorias.

En 2024, la autoridad sanitaria nacional emitió una Alerta Epidemiológica, que instó a los equipos de salud a fortalecer la vigilancia de toda enfermedad febril exantemática, y a verificar y a completar esquemas de vacunación, sensibilizando a la población sobre la importancia de la consulta temprana ante la aparición de fiebre y exantema.

Los casos sospechosos de sarampión y rubéola constituyen en la Argentina eventos de notificación obligatoria regulados por la Ley 15.465, que obliga a profesionales médicos y bioquímicos a la notificación (ante síntomas compatibles, se debe indagar sobre antecedentes de viaje). Todo caso sospechoso deberá notificarse dentro de las 24 horas, disponiendo el aislamiento del paciente hasta los 7 días siguientes del inicio del exantema. En caso de requerir internación, se requiere aislamiento respiratorio.

El sarampión es altamente contagioso: una persona con la infección puede contagiar de 12 a 18 personas (principalmente a menores de 5 años). Por eso, vacunar a los niños es la forma segura y eficaz de protegerlos.

La vacuna, que existe desde la década de 1960, se administra en una inyección (que incluye protección contra las paperas y la rubéola). Una dosis tiene una eficacia de cerca del 90% contra el sarampión y dos dosis, superior al 97%.

A nivel mundial, y después de la disminución de la cobertura de vacunación contra el sarampión, los casos en el 2022 aumentaron un 18 % y las muertes aumentaron un 43 % (en comparación con 2021).

Debe tenerse presente que entre 1970 y 1979, los países de América Latina reportaron 220.000 casos de sarampión al año, y gracias a la vacuna, hubo en una reducción del 95% en 35 años (de 4,5 millones de casos en 1980 a 244.700 en 2015). Sin embargo, entre 2020 y 2022, más de 1 millón de niños no fueron protegidos por la vacuna. A la fecha, la cobertura regional en el continente americano de la primera dosis de la vacuna MMR (contra el sarampión, las paperas y la rubéola) se estima en el 85%, o sea por debajo del umbral mínimo exigido (95%). Esa tendencia amenaza revertir la caída en las muertes por sarampión entre 2000 y 2018. Además, la cobertura con la primera dosis de la vacuna también disminuyó en la región europea del 96% en 2019 al 93% en 2022, mientras que la segunda dosis cayó del 92% en 2019 al 91% en 2022.

Debe subrayarse que los efectos adversos de esta vacuna son poco frecuentes (ligera fiebre pasajera en aproximadamente 1 de cada 3.000 vacunados). El dolor en las articulaciones puede aparecer en adolescentes o en mujeres adultas. En muy raras ocasiones, aproximadamente 2 semanas después de la vacuna MMR pueden observarse erupciones, que se relacionan con la inmunización contra la rubéola (púrpura idiopático que mejora sin tratamiento y se presenta en 1 de cada 24.000 dosis de MMR).

Sin embargo, el riesgo de desarrollar púrpura idiopático por la enfermedad sarampión o rubéola es muchísimo mayor que por la vacuna. Por otra parte existe una muy pequeña probabilidad de manifestar fiebre alta de 6 a 11 días después de la vacuna MMR y muy raramente convulsiones febriles (mucho menos frecuentes que las que se observan como resultado directo del sarampión).

El 30% de los niños y adultos pueden desarrollar infecciones de oído y diarrea, y la neumonía es una complicación potencialmente grave que puede provocar la muerte (tasa de mortalidad es de 1 a 3 personas por cada 1.000 casos complicados, siendo más alta en menores de 5 años y en inmunodeprimidos).

Además, el sarampión se asocia con otras enfermedades, porque cerca de 1 de cada 1.000 pacientes desarrolla inflamación del tejido cerebral (encefalitis), afección que provoca discapacidad en aproximadamente 1 de cada 4 casos.

La mayoría de las formas leves de encefalitis se recuperan en 2 a 4 semanas, pero algunas seguirán padeciendo fatiga durante varios meses. Por otra parte, la encefalitis post infección o la encefalomielitis aguda diseminada en niños (que se trata principalmente con corticoesteroides y con inmunoglobulinas intravenosas como tratamiento empírico de segunda línea.) pueden provocar epilepsia y trastornos del aprendizaje.

La complicación más grave del sarampión es la pan encefalitis esclerosante subaguda (PEES). La pees, es el resultado de respuestas inmunes deficientes (respuesta celular reducida), que impedirían que se erradique al virus. El virus del sarampión puede sufrir mutaciones dentro de las neuronas que le permiten evadir la respuesta inmune y permanecer aparentemente inactivo antes de desencadenar una respuesta inflamatoria con destrucción del tejido. Los síntomas suelen presentarse años después del sarampión.

Inicialmente esta complicación se presenta con cambios de conducta, bajo rendimiento escolar y deterioro intelectual, con disminución constante de la función motora y en la mayoría de los casos disfunción autonómica y parálisis focal. Los síntomas visuales a veces preceden al inicio de la enfermedad. Luego aparece una disminución de la motricidad, con mioclonías (movimiento espasmódico rápido que no se puede controlar), discinesia (movimientos involuntarios anormales) y distonía (contracción muscular mantenida y simultánea de músculos), con síntomas extrapiramidales (temblores, posturas rígidas, movimientos incontrolables de la lengua, labios o cara, parpadeos frecuentes, movimientos incontrolables de dedos con contracciones sostenidas o intermitentes de grupos musculares antagónicos, posturas retorcidas y repetitivas) y espasticidad (aumento en la tensión de los músculos). El estadio final se manifiesta con mutismo y estado vegetativo. La pees puede aparecer de forma tardía durante el embarazo con disfunción cognitiva. Los niños nacidos de madres que padecen pees tienden a estar sanos.

El período de latencia varía de 7 a más de 10 años, con períodos más cortos en niños que padecieron sarampión menores de 2 años. Otros factores de riesgo conocidos a la fecha asocian el hábitat en zona rural o afectada por la pobreza extrema, con hacinamiento, con varios hermanos debido a una mayor probabilidad de exposición e infección a una edad más temprana. El riesgo es mayor en varones y con inicio más tardío y mayor latencia en las mujeres. En personas con inmunodeficiencia adquirida, o en niños cuyas madres tuvieron sarampión durante el embarazo, o si hubo una transferencia incompleta de anticuerpos durante la gestación la pees puede presentar un inicio temprano con curso fulminante.

La resonancia magnética permite seguir la progresión de la enfermedad y la espectroscopia de resonancia magnética evidencia inflamación y desmielinización. Se puede detectar el ARN del virus en el cerebro, los ojos y la médula espinal y en las biopsias cerebrales se detecta el virus dentro de las neuronas, en las células de soporte neuronal y en los linfocitos.

En las personas con pees post sarampión, los antiepilépticos se han utilizado para el control de las convulsiones y los síntomas mioclónicos y la encefalopatía. El tratamiento alternativo de la dieta cetogénica como suplemento, pudo en raros casos anecdóticos resultar útil para controlar síntomas, pero en cortos periodos de tiempo. Las moléculas en estudio in vitro incluyen agentes anti apoptóticos y pequeños ARN de interferencia que inhiben la replicación viral. El pronóstico de la pees es sombrío, y la tasa de remisión espontánea del 5% puede durar años.

Las evaluaciones recientes sugieren que la incidencia de la pees puede ser mayor de lo que se estimaba, tal vez de hasta 40 a 700 por millón de casos de sarampión, con una mortalidad que supera el 95% y un promedio de vida desde la presentación inicial de 3,8 años (de 45 días a 12 años).

El virus del sarampión sobrevive en el medio ambiente y muestra poca caída en el título en el suero en la heladera y durante 8 meses o a -72°C durante más de un año. Se inactiva por radiación gama o beta.

El genoma del virus del sarampión está formado por una única molécula de ARN negativo de 15.894 nucleótidos, que sirve como plantilla para producir los ARN mensajeros que codifican cada una de las proteínas virales. Durante la replicación se produce un ARN intermedio que actúa como anti genoma, de secuencia complementaria que luego se transcribe en genoma negativo. En la envoltura viral están incrustadas una hemaglutinina y una proteína de fusión, implicadas en la unión a las células humanas.

Las proteínas del virus del sarampión están implicadas en la supresión de la respuesta inmune. Las cepas salvajes son generalmente patógenas y las cepas utilizadas para las vacunas que fueron atenuadas por pasajes celulares, generalmente a partir del aislado de Edmonston, provocan respuestas inmunes eficaces.

El virus del sarampión fijado, libera en la célula una matriz de ARN para la producción de ARN mensajeros y de ARN anti-genómicos como intermediarios de la replicación. Los principales receptores celulares donde se fijan estos virus son las moléculas de activación de señalización de linfocitos (SLAM o CD150), que se expresan en las células inmunes.

Se ha demostrado que infectan células epiteliales de la tráquea, bronquios, pulmones, la cavidad oral, la faringe, el esófago, los intestinos, el hígado y la vejiga, que no expresan SLAM pero producen y liberan virus, por lo que la infección de células SLAM negativas estaría mediada por otros receptores. La nectina-4 o CD46 que se expresa en células humanas nucleadas ha sido identificada también como receptor del sarampión. CD46 protege a las células de los efectos tóxicos del complemento activado.

En conclusión, sabiendo que el sarampión, enfermedad altamente contagiosa y con serias complicaciones, que se transmite por el aire, afecta principalmente a niños menores de cinco años, y frente a los vacíos de inmunidad, los países deben alcanzar y mantener una cobertura de vacunación superior al 95%, ya que está probado que dos dosis de la vacuna han evitado más de 50 millones de muertes desde el año 2000.

En la Argentina el Calendario Nacional de Vacunación establece que todos los niños a los 12 meses y a los 5 años reciban la vacuna triple viral contra el sarampión, la rubeola y las paperas, y que las personas nacidas antes de 1965 no necesitan vacunarse.

Frente al rebrote de una enfermedad con riesgos de discapacidad y muerte que fuera prácticamente eliminada antes del 2021, es necesario volver a poner de manifiesto los efectos adversos que generó desde fines del 2019 el pánico global por un virus respiratorio. Las preocupaciones infundadas por desinformación referida a la seguridad de lo que hasta ese momento eran las vacunas eficaces, asociadas a la invasión permanente de “fake news” y a la hiperinformación por el pánico injustificado por la CoVID, se mezclaron con objeciones filosóficas, y místico-religiosas contra la vacunación.

El resultado en el 2024 es el fracaso del control del sarampión a nivel mundial. Sabiendo que dos dosis de la vacuna anti-sarampión son seguras y eficaces, es urgente que se proteja a la población de los riesgos de discapacidad, de sufrimiento y de muerte asociados a esta enfermedad, comprometiendo a todos los estratos de los gobiernos, independientemente de objeciones económicas y conflictos nacionales e internacionales que distraigan la atención.

* El profesor Pablo Goldschmidt es Farmacéutico y Bioquímico por la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad Nacional de Buenos Aires (UBA); también psicólogo con orientación clínica graduado en la Facultad de Filosofía y Letras de la UBA. En Francia se formó en Virología en el Instituto Pasteur y se especializó en Farmacología Clínica, doctorándose en Farmacología Molecular en la Facultad de Medicina de la Pitié Salpetrière de la Universidad Pierre et Marie Curie de París. Desde hace más de dos décadas es coordinador voluntario ad-honorem de misiones de formación de campo para equipos médicos en Pakistán (Islamabad y Rawalpindi), Ucrania (Kiev, Lviv y Odessa) y en países de África (Argelia, Marruecos, Guinea-Conakry, Camerún, Mali y Guinea-Bissau). Ha escrito numerosos libros, entre los que se destacan “La gente y los microbios”, “Aproximación a la microbiología social”, “Americanos lastimados”, “Les cicatrices des Américains - Cahiers abandonnés”; y “¿Serán mamás mañana? La esclavitud rinde un homenaje a nuestra habla”.