Por qué la división entre colesterol bueno y malo es incorrecta

La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte a nivel global, generando más muertes que el cáncer, la diabetes y las enfermedades respiratorias crónicas. Se estima que unos 18 millones de personas fallecen por año y este número está en aumento, por lo que se estima que se producirán casi 24 millones las muertes para el año 2030.

En el mismo sentido, en Argentina causa aproximadamente 100 mil decesos anuales, lo que implica unas 280 muertes por día y representa la principal causa de muerte prematura en ambos sexos (35% en hombres y 28% en mujeres), y primera causa de muerte prevenible en el país.

Si bien se trata de una problemática multifactorial, hay robusta evidencia que demuestra el rol causal del colesterol LDL en la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, se trata de una problemática silenciosa: el aumento de los niveles de colesterol no tiene síntomas específicos. Muchas veces, la manifestación inicial del aumento de los niveles de colesterol es la muerte súbita, como complicación de un infarto de miocardio o cerebrovascular.

El colesterol es una grasa (lípido) que se encuentra en todas las células del cuerpo y que es necesaria para la producción de hormonas, de vitamina D, la generación de energía y para que cada célula del organismo funcione correctamente. Solo el 25% del colesterol está relacionado con la dieta, el resto lo fabrica el propio organismo. La alimentación saludable puede no ser suficiente para que los pacientes de alto riesgo alcancen sus metas de colesterol-LDL.

El colesterol, al ser una grasa, debe ser transportada dentro de partículas denominadas lipoproteínas. Hay dos tipos principales de estas partículas: las lipoproteínas de baja densidad (LDL, por sus siglas en inglés), y las lipoproteínas de alta densidad (HDL, por sus siglas en inglés). Cuando el nivel de colesterol-LDL en sangre es alto, puede acumularse en las paredes arteriales creando lo que se conoce como placa de aterosclerosis o ateroma, el cual restringe el flujo sanguíneo.

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica se refiere a una variedad de enfermedades causadas por el desarrollo de estas placas. Debido a que las placas se acumulan silenciosamente, el riesgo de sufrir un evento cardiovascular no es detectado hasta que ocurre un ataque cardíaco o un infarto cerebral. La enfermedad cardiovascular aterosclerótica genera el 85% de las muertes cardiovasculares a nivel global.

La división entre colesterol bueno y malo es incorrecta. Se ha utilizado durante muchos años, pero el colesterol-LDL no es ni bueno ni malo. Por tener colesterol-HDL alto (el colesterol llamado erróneamente “bueno”) uno no está protegido de las enfermedades cardíacas. No es un factor protector cardiovascular. Esta afirmación se sustenta en un estudio científico publicado en 2020 que afirma que no todo el colesterol bueno es saludable y la presencia de partículas grandes se podrían asociar a un mayor riesgo de infarto de miocardio.

La evidencia científica ha demostrado desde hace más de tres décadas la relación causal entre los niveles de colesterol —especialmente el transportado en la LDL— y la enfermedad cardiovascular de origen isquémico. Como se mencionó más arriba, la enfermedad coronaria y el infarto agudo de miocardio isquémico es la principal causa de mortalidad a nivel mundial. En nuestro país ocasiona 1 de cada 3 muertes. La evidencia demuestra que cuanto más bajos sean los niveles de colesterol LDL, más beneficios se encontrarán en función de la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Son numerosos los factores modificables que pueden generar un alto nivel de colesterol LDL, entre ellos, el sobrepeso, el consumo de alimentos poco saludables, el sedentarismo, el tabaquismo y las pocas horas de descanso. Según datos de la 4° Encuesta Nacional de Factores de riesgo de Argentina, “3 de cada 10 personas mayores de 18 años tienen niveles de colesterol LDL más altos que lo aconsejable”.

La genética es uno de los factores más importantes, aunque es el único que no es modificable. También pueden existir otras causas, aunque secundarias como la ingesta de algunos medicamentos o el cursar otras patologías, como el hipotiroidismo, la enfermedad renal o la hepática.

Si bien todos los pacientes deben controlar sus niveles de colesterol según sea indicado por su médico de cabecera, aquellos pacientes con antecedentes familiares de eventos vasculares ateroscleróticos precoces, como por ejemplo un infarto agudo de miocardio o un ACV isquémico, deben ser estudiados en forma sistemática, exhaustiva y precoz. También, aquellos pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas (artritis reumatoidea, psoriasis, lupus), infecciones crónicas (VIH), y los enfermos renales y diabéticos, los cuales son clásicos ejemplos de pacientes con alto riesgo cardiovascular, donde es imperativo el control estricto de los valores de colesterol.

En el mismo sentido una de las principales conclusiones arribadas en el Foro de Colesterol realizado entre 2021 y 2022 en Buenos Aires en el marco de la “Iniciativa Argentina para la prevención del infarto agudo de miocardio”, es la necesidad de plantear una reducción de los niveles de colesterol LDL en las personas que ya han sufrido un evento cardíaco en pos de evitar un nuevo episodio cardíaco. En Argentina, solo uno de cada tres pacientes cardíacos cumple con las metas de control de colesterol establecidas por la Sociedad Argentina de Cardiología, pero en el caso de los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular este porcentaje disminuye a un 16%1.

Todo paciente deberá evaluarse en el contexto de su riesgo cardiovascular y de esta manera se definirán los objetivos a alcanzar de niveles de colesterol-LDL y se optará por la terapéutica acorde a esta meta. Los medicamentos que se utilizan para controlar los niveles del colesterol son seguros y eficaces. Es importante destacar que, una vez controlado el nivel de colesterol-LDL, se debe continuar con la medicación por tiempo indefinido.

*El doctor Pablo Corral (M.P. 93.559), es Presidente de la Sociedad Argentina de Lípidos. Médico Internista y Lipidólogo. Profesor de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad FASTA.