Mutaciones genéticas y factores hereditarios: las causas que elevan diez veces el riesgo de cáncer de mama

En la Argentina se registran cada año 22 mil nuevos diagnósticos de cáncer de mama, el más frecuente entre las mujeres. Cerca del 10% de los casos son hereditarios y están asociados a una mutación genética que eleva sustancialmente el riesgo de desarrollar la enfermedad.

Para estos cuadros los mastólogos recomiendan que las pacientes anticipen y amplíen los controles, a fin de detectar a tiempo la aparición de un tumor e iniciar el tratamiento en sus primeras etapas, cuando las chances de cura son mucho más altas. También existen herramientas de prevención del cáncer que estas pacientes deben discutir con su equipo medico.

“El cáncer de mama hereditario se transmite de una generación a otra dentro de una familia generalmente de forma ‘autosómica dominante’. Esto quiere decir que tanto hijos como hermanos del paciente portador tiene 50% de posibilidades de heredarlo, tanto varones como mujeres. Recordemos también que el gen afectado puede heredarse de cualquiera de los dos progenitores”, explica la doctora Dolores Mansilla (MN 88.641), quien expuso sobre esta temática en la apertura del XVI Congreso Argentino & Internacional de Mastología, que organizó la Sociedad Argentina de Mastología (SAM) a fines de agosto.

¿Qué tan probable es desarrollar un tumor cuando existe esta predisposición genética? La mastóloga Diana Montoya (MN 88641) afirma que “una mujer sin factores de riesgo tiene un 12% de riesgo de desarrollar un cáncer de mama a lo largo de su vida. Cuando una paciente tiene una mutación de alto riesgo (como BRCA 1 y BRCA 2, las más conocidas y frecuentes) ese riesgo va a ser mayor al 60% y puede llegar hasta el 80% a lo largo de su vida”. Es decir, hasta 10 veces más probabilidades. Los genes de moderada peligrosidad, en tanto, aumentan dos o tres veces el riesgo en comparación con la población general.

“Es importante señalar que una mutación genética no predispone a un solo tipo de patología, sino a un grupo de ellas, y no es solo con las mamas que deben tener un seguimiento estricto. De acuerdo al gen, los órganos en riesgo pueden ser los ovarios, el páncreas y la próstata, entre otros”, apunta la doctora Mansilla, quien es miembro de la Sociedad Argentina de Mastología y cirujana del Instituto de Oncología Ángel H. Roffo.

El 70% de los tumores mamarios son esporádicos, ya que se desarrollan por cambios en las células que se producen a lo largo de la vida. En el resto, hay algún factor previo que tiene incidencia. A diferencia de los que se conoce como “cáncer familiar” –que se da cuando existe una tendencia dentro de un grupo consanguíneo, pero sin un patrón claro y representa el 20%-, en los casos hereditarios sí se registra la presencia de un gen deficitario en su función que causa la predisposición al cáncer de mama.

Esto abre la puerta a una serie de herramientas específicas para prevenir o detectar rápidamente la enfermedad oncológica si finalmente se produce.

“Cuando hay una condición de alto riesgo, se incluye en los controles la resonancia magnética con contraste. Este estudio tiene una sensibilidad mayor a la mamografía y ecografía habituales y es de gran ayuda en este grupo de pacientes. A su vez, se realizan chequeos más frecuentes, que incluyen mamografía y ecografía en un primer control; y a los 6 meses una nueva resonancia magnética”, explica la doctora Montoya, quien es subjefa del Servicio de Cirugía Mamaria y coordinadora de la Clínica de Alto Riesgo para Cáncer de Mama del Hospital Universitario Austral.

Aparte de la “vigilancia” con estudios de imágenes, las estrategias de reducción de riesgo incluyen otras dos opciones en mujeres sanas que portan una mutación genética predisponente:

Tratamiento farmacológico: en portadoras de mutación BRCA2, existe evidencia de un beneficio significativo del uso de la droga tamoxifeno con fines preventivos del cáncer de mama.

Mastectomía: es una de las alternativas que se ofrecen cuando hay un alto riesgo de desarrollar un cáncer de mama, con el fin de prevenir su aparición. La reducción de riesgo está estimada en 90-95%, pero aún se discute su impacto en mortalidad.

“Cada una de esas opciones tiene aspectos favorables y desfavorables. La elección de una estrategia de reducción de riesgo es un proceso y puede contemplar la consulta a varias especialidades: mastólogos, ginecólogos, cirujanos plásticos, genetistas, psicólogos y oncólogos. No hay una estrategia de prevención ‘obligatoria’. Se debe analizar cada paciente en particular, considerar cuál es su riesgo, sus expectativas, sus deseos y necesidades al momento de la consulta”, agrega Montoya, quien también expuso en la conferencia sobre el abordaje del cáncer de mama hereditario en el reciente congreso de la SAM, una actividad abierta a la comunidad que contó con la participación de pacientes y familiares.

“El tamoxifeno se recomienda en pacientes con alto riesgo de desarrollar la patología y su utilización debe ser evaluada en forma personalizada. Estrategias más agresivas como la mastectomía de reducción de riesgo deben ser minuciosamente evaluadas, y aún se discute su beneficio en sobrevida (que las pacientes vivan más por sacarse sus mamas). Son opciones muy personales y nunca deben ser una indicación médica, sino una decisión compartida con el paciente evaluando riesgo/beneficio”, coincide la mastóloga Dolores Mansilla.

El riesgo de la “herencia” entre los varones

Un tema que habitualmente resulta poco abordado es el cáncer de mama en los varones. Ante una predisposición hereditaria, ¿qué deben hacer? “También se le indica el estudio genético. Como el cáncer de mama es mucho más infrecuente en hombres (1% de todos los diagnosticados) aun siendo portadores de la mutación su posibilidad de desarrollar la enfermedad será menor en comparación a las mujeres portadoras. No obstante deben también realizar controles mas estrictos y tempranos a nivel de la próstata en caso de portación de mutación en BRCA ypodrán transmitir esa mutación a sus hijos, por lo que se recomienda continuar el estudio a toda la familia”, explica Montoya y aclara que en el caso de los chicos es a partir de los 18 años.

Cuando un varón es portador de una mutación de alto riesgo, lo aconsejado es que siga una vigilancia de cáncer de próstata en forma anual a partir de los 40 años. “También se sugiere realizar un autoexamen mamario periódico y consulta inmediata ante cualquier signo detectado (nódulo, inflamación, presencia de secreciones en el pezón) hasta los 35 años y luego acompañar con un examen clínico mamario anual a partir de esta edad. El valor del seguimiento con mamografía en hombres portadores de mutaciones en BRCA no ha sido evaluado. En individuos con tejido mamario clínicamente evidente (ginecomastia) esta estrategia podría ser considerada”, agrega Mansilla.

Un punto central para determinar si una paciente tiene un riesgo hereditario es la realización de un test genético, que debe ser indicado por un profesional idóneo y en situaciones específicas.

“Hay algunos datos que nos pueden hacer sospechar que estamos frente a una mutación heredo-familiar y solicitar un test genético. Por ejemplo: tener muchos familiares afectados con cáncer de mama, también el antecedente personal o familiar de cáncer de ovario, cáncer de mama a edad muy temprana, o la presencia de cánceres bilaterales. Además es un dato importante si en la familia hubo un hombre con cáncer de mama o la presencia de cánceres de páncreas, próstata, mama y ovario”, especifica la doctora Montoya.

La información que provee un test genético es muy útil en una paciente sana cuando se sospecha que puede existir una mutación, pero también es valiosa en aquellas pacientes con sospecha clínica que ya han desarrollado la enfermedad. “Permite el estudio de otros integrantes de la familia y habilita para realizar (en caso que así lo desee la paciente) una mastectomía de reducción de riesgo de la mama contralateral, ya que las pacientes con mutación BRCA tienen un riesgo ligeramente elevado de desarrollar un carcinoma en la otra mama. También permite tomar precauciones a nivel ginecológico y son pasibles de tratamientos con drogas específicas”, agrega la experta.

La doctora Mansilla aclara que con este tipo de estudios no se busca la detección del cáncer, sino “estudiar aquellos genes heredados de padre o madre que puedan estar funcionando mal y predispongan a sufrir determinadas patologías. Estratificando un riesgo podemos otorgarle al paciente las mejores herramientas de prevención y detección temprana según su perfil de riesgo”; y concluye que “debemos lograr que los estudios sean un estándar de cuidado en los pacientes oncológicos y su familia”.