El colesterol, ¿es culpable o inocente de la enfermedad cardiovascular?

La principal causa de muerte en países occidentales sigue siendo la enfermedad cardiovascular. La mayor responsable es la ateroesclerosis (del griego “papilla dura”) que obstruye nuestras arterias con placas de ateroma, siendo el principal acusado de generarlas el colesterol.

Es cierto que el aumento del colesterol en sangre está asociado a mayor mortalidad y de alguna forma está implicado en el mecanismo de la ateroesclerosis. Por eso los cardiólogos nos hemos pasado años hablando de colesterol bueno y malo, demonizando al colesterol, como un asesino silencioso que navega por nuestra sangre.

Sin embargo, no existe una relación uniforme y sistemática entre el aumento del colesterol y la presencia de placas de ateroma. La analogía de colesterol bueno y malo ha sido útil, pero ya es hora de profundizar y juzgar a los verdaderos responsables.

¿Es culpable de los crímenes que se le atribuyen? Los primeros sapiens (hace 300 mil años) eran recolectores/cazadores y nómadas con un importante gasto calórico por día. Tenían una dieta más equilibrada. En comparación con el hombre moderno, consumían la mitad de grasa, el doble de carbohidratos complejos (vegetales y frutas), cero azúcares refinados, algo más de proteínas, y no tenían sobrepeso. El hombre antiguo tenía menor esperanza de vida al nacer, pero la “duración” de la vida, una vez superada las causas de muerte de esa época (pestes, mortalidad infantil/materna y guerras), era de 70 años o más.

No sabemos qué colesterol tenían nuestros antepasados, (de hecho, los primeros registros que relacionan la ateroesclerosis con el colesterol fueron en 1904 por Félix Jacob Marchand). Pero sí sabemos que el homo sapiens actual es sedentario, tiene sobrepeso (la gran epidemia mundial), menor gasto calórico/día, está estresado, y se alimenta con el doble de grasas (peor aún: con grasas hidrogenadas como las trans) y mucho más azúcar refinado que su antecesor. Además, fuma y respira aire contaminado ¿Cuánto hubieran vivido nuestros antepasados con los avances de la medicina actual?

Nuestro cuerpo utiliza dos lípidos (grasas) claves para nuestra supervivencia. El colesterol y los triglicéridos (TG).

El colesterol no es ni bueno ni malo. Es una molécula, un lípido esencial en nuestra vida. Es la base fundamental para sintetizar las hormonas sexuales, la vitamina D y el cortisol, también es un compuesto clave para la bilis que nos ayuda a digerir las grasas, y para el correcto funcionamiento cerebral. Cumple funciones importantes en la membrana plasmática, (membrana celular que actúa como una verdadera frontera con permeabilidad selectiva). Lo genera fundamentalmente el hígado (en 70-80%) y en menor proporción (20-30%) ingresa a través de lo que comemos. Nuestro cuerpo es cuasi perfecto (excepto por alteraciones genéticas), y nunca sintetizaría una molécula dañina e inútil “per se”, ni la mantendría miles de años en su evolución si no cumple una función.

El hecho de ser mucho mayor la proporción biodisponible de colesterol fabricado por el hígado en relación a lo que comemos, nos hace pensar que ese sería el nivel de colesterol que hemos necesitado para sus múltiples funciones durante miles de años de evolución del hombre. Los daños colaterales de las moléculas que sintetizamos están siempre relacionados con los productos de degradación, oxidación, deshechos y, sobre todo, por una desproporcionada cantidad y perpetuidad, como los agentes involucrados en la inflamación de un proceso crónico.

Los TG tienen otra función: generar y almacenar energía. Los TG, junto a los hidratos de carbono y las proteínas, completan el trío de combustible esencial para que, en interacción con el oxígeno, generen toda la energía que necesitamos para nuestro cuerpo (reacciones que se realizan dentro de las 1.000 mitocondrias de cada una de las 5 billones de células que las contienen. (Es decir: ¡5.000.000.000.000.000! micro centrales de generación de energía para que podamos ser lo que somos!)

Pero usemos una analogía para entender cómo se transportan los TG y el colesterol por la sangre, para ser utilizadas en su destino final. Los lípidos (grasa) no son solubles en líquidos, no pueden circular solos y necesitan ser transportados por la sangre en otras estructuras: las lipoproteínas, que actúan como si fueran vehículos de transporte de diferente tamaño (como si fueran camiones/pick ups /autos) llevando lípidos como carga. De hecho, a las lipoproteínas, se las clasifica por su peso molecular (muy baja, baja y alta densidad). Las proteínas le dan la estructura para que puedan circular. Algunas proteínas tienen funciones específicas dentro del transporte y se llaman “Apoproteínas”, que actúan como “llaves” para entrar en las células.

Mencionaremos 4 tipos de vehículos de transportes, claves para llevar los lípidos a las células.

1. Quilomicrón: un camión lleno de triglicéridos y algo de colesterol. Se forma en el intestino con lo que comemos. La gran cantidad de triglicéridos que carga son la grasa rápida utilizable para generar energía y la que no se utiliza, se almacena (¡por ejemplo…en nuestra panza!). El camión Quilomicrón no entra en las células. Va repartiendo triglicéridos para que las mitocondrias la conviertan en energía (sobre todo en las mitocondrias del músculo) o almacenarla (en el tejido graso). Los triglicéridos los entregan a las células a nivel de los capilares (la zona transición entre arterias y venas, un sitio muy permeable de intercambio de la mercadería, como O2 y nutrientes con las células). Los triglicéridos pueden generar oxidación e inflamación sobre todo si se encuentra en grandes proporciones. A modo de un camión “transformer”, se va transformando a medida que reparte triglicéridos en un ágil auto: las famosas lipoproteínas HDL (lipoproteínas de alta densidad), que llevaran el colesterol que sobra a la planta de elaboración y almacenamiento (nuestro hígado).

2. VLDL (por sus siglas en inglés: lipoproteínas de muy baja densidad): Similar en todo al camión Quilomicrón, pero sintetizado en la gran planta de elaboración y almacenamiento que es el hígado. Son grandes y también llenas de TG en relación al colesterol. Es decir, tienen similar composición y función que el Quilomicrón, llevando triglicéridos a los tejidos para utilizarlos en energía o almacenarlos. En condiciones normales su salida de la planta de elaboración (hígado) estaría autorregulada. (no salen sin orden de salida). Tampoco entran en las células. También a modo de un camión “transformer” una vez liberados los triglicéridos, les quedan las moléculas de colesterol y se convierten en dos tipos diferentes de transporte: en una “pick up”: la lipoproteína LDL; o en un ágil auto, la lipoproteína HDL, que lleva el colesterol sobrante y no utilizado al hígado.

Por otra parte, existen otros productos de degradación de estas lipoproteínas ricas en TG, cuyo pequeño tamaño permite la entrada en la pared de la arteria y también podrían estar involucrados en el proceso de ateroesclerosis, a través del colesterol No-LDL (llamado colesterol remanente en el laboratorio de sangre).

3. LDL (por sus iniciales en inglés: lipoproteínas de baja densidad): Es la lipoproteína de mayor cantidad circulando en sangre. Como vimos, su predecesora es la lipoproteína VLDL. De un camión lleno de TG (VLDL), pasa a ser una pick up con 700 moléculas de colesterol de carga. La función de las LDL es el transporte y entrega de colesterol a tejidos periféricos. En su paso por la sangre, no se oxidan ni son estímulo de inflamación. Cumplen una función esencial: repartir el colesterol para su buen uso. Pero a diferencia de su antecesor, las VLDL y los quilomicrones, las LDL pueden entrar y salir de las células. Incluidas las células de las paredes de las arterias. En condiciones normales: entran, descargan el colesterol, y salen. No es ni bueno ni malo: cumple su función.

4. HDL (por sus iniciales en inglés: lipoproteínas de alta densidad): como comentamos, es una lipoproteína pequeña, que nace del catabolismo normal luego que los Quilomicrones y VLDL descargan los TG en las células. Y también son sintetizadas en el hígado y el intestino. Tienen como función extracción y transporte del colesterol no utilizado de vuelta al centro de almacenamiento y elaboración (hígado) para reconversión, reutilización o eliminación a través de la vía biliar.

Como vimos, existe una interrelación entre las diferentes lipoproteínas. Hasta ahora, son todos procesos normales de nuestro metabolismo.

¿Qué es el estrés oxidativo y qué relación tiene con los lípidos, la inflamación y la ateroesclerosis?

La oxidación es un proceso habitual en nuestro planeta que ocurre en los organismos que utilizan oxígeno para vivir. En los miles de millones de mitocondrias, la energía se genera en un complejo ciclo metabólico a partir del oxígeno y cualquiera de los 3 combustibles disponibles (en orden de disponibilidad: hidratos de carbono, triglicéridos y proteínas). La forma que se genera energía es con moléculas que van ganando y perdiendo electrones, cuyo resultado final es energía rápidamente disponible en cadenas de fosfato llamados ATP.

En esa pérdida y ganancia de electrones, además de energía lista para ser usada por la célula, quedan “deshechos”, que son moléculas de degradación que se generaron durante el ciclo de producción de energía. Algunos de estos productos de degradación terminan en agua (H2O) pero otras moléculas perdieron un electrón, por ende, se “oxidaron”, se volvieron muy inestables y se transformaron en un radical libre con potente poder oxidante (como el Hidroxilo (HO) y el anión superóxido, una molécula de oxígeno sin un electrón (O-).

Estos radicales inestables tienden a “robar” un electrón de cualquier molécula cercana, oxidándola a su vez, pudiendo desestabilizar (y hacer daño) a cualquier componente clave de la célula (membranas, núcleos, ADN, etc., incluido los lípidos). Los radicales libres en baja proporción son “normales” e incluso actúan anulando virus y bacterias. Son rápidamente neutralizados por moléculas antioxidantes que genera nuestro cuerpo. Cuando sobrepasan la capacidad de ser neutralizados, comienza el proceso de estrés oxidativo con daño celular y global. El daño del estrés oxidativo (como cualquier daño en el cuerpo) genera inflamación, que si se perpetúa en el tiempo (enfermedad crónica) genera aún más daño. Los triglicéridos de las VLDL y de los Quilomicrones son fácilmente oxidantes y también generan per se inflamación. Después de una ingesta (comida) muy abundante en grasas, se generan Quilomicrones llenos de TG, que generan estrés oxidativo e inflamación.

El estrés oxidativo es una de las raíces de muchas de nuestras enfermedades, y sería un puente de enlace entre el colesterol/LDL, la inflamación y la ateroesclerosis.

El estrés oxidativo está potenciado por nuestros malos hábitos (sedentarismo, tabaquismo, mala alimentación, sobrepeso), pero también por el mal gobierno de nuestras emociones y el estrés psíquico (estrés negativo), que determina una respuesta hormonal y de nuestros neurotransmisores inadecuada. La lipoproteína LDL en estado no oxidado (normal), entra en la pared de la arteria, deja el colesterol, sale siendo removido y transportado por la lipoproteína HDL hacia el hígado. Este proceso es normal y beneficioso. Pero el colesterol y su transporte LDL, también pueden oxidarse, cambiar su estructura química, y ser dañinos. La LDL se oxida fundamentalmente dentro de la pared de una arteria. Una vez oxidada queda atrapada en la pared arterial y fallan los mecanismos de remoción. Al estar atrapada la LDL oxidada genera la inflamación que se perpetúa en la medida que no sea removida, y se acumula más LDL oxidada y comienza la ateroesclerosis. Y esto trae más inflamación. Y más placa de ateroma. Un círculo vicioso entre la acumulación de colesterol, estrés oxidativo e inflamación.

Existen diferentes hipótesis que conducen a la búsqueda del culpable sobre quien genera el atrapamiento de las LDL y su posterior oxidación en la pared de la arteria. El LDL normal (no oxidado), no tiene propiedades inflamatorias, y debe cambiar su composición química para convertirse en aterogénico. No nace aterogénico, lo convierten. Pero algo retiene al colesterol en la pared de la arteria y le cambia la composición química. Y una de las hipótesis con más fuerza en la actualidad acusa directamente al estrés oxidativo como el que inicia el atrapamiento de colesterol en la pared.

Si a la pared de la arteria la comparamos con una pared de una habitación, los ladrillos de la pared arterial serían las células musculares lisas de la capa “media” de la arteria, que actúan como verdadero sostén de la pared. Y la pintura de la pared sería la delgada capa “íntima” de la arteria, donde están las células endoteliales en contacto con la sangre. El estrés oxidativo generaría que algunos ladrillos (las células musculares lisas) cambien su código genético y migren a la capa “intima” de la arteria (es decir, hacia la pintura de la pared).

Justo ahí, donde no deberían estar (entre la pintura y el ladrillo), las células musculares lisas liberan proteoglicanos, que es una proteína “cemento” que actúa como matriz, como sostén extracelular y tienen carga positiva. Y cuando el “chofer” de las LDL (ApoB), hace entrar al camioncito lleno de colesterol dentro de la célula con carga negativa, se enlazan a través de fuerzas electrostáticas (es decir entre un átomo – y uno +), y las LDL quedan atrapadas en la pared de la arteria, oxidándose. Las LDL que siguen llegando también quedan atrapadas: fallan los sistemas de remoción. Y se activa otro proceso que alimenta aún más este proceso patológico: la inflamación.

Como el colesterol oxidado queda retenido y es atrapado, se activan entonces mecanismos de inflamación mediados por glóbulos blancos, como los macrófagos (la “policía del cuerpo”), que se “comen” el colesterol oxidado y se convierten en las células espumosas llenas de lípidos, haciendo crecer la placa de ateroma.

La inflamación crónica juega un rol clave, inclusive induciendo el suicidio de estas células inflamatorias (una muerte celular llamada apoptosis) con liberación de sustancias generadoras de trombos. La ruptura de una placa de ateroma en una arteria coronaria libera material en su superficie, que genera coágulos (material trombogénico) pudiendo obstruir la arteria súbitamente: se produce un infarto de miocardio y puede ocurrir su peor complicación: la muerte súbita. La inflamación también juega un rol clave en el inicio, en la cronicidad y el crecimiento de la placa de ateroma. Esto es la ateroesclerosis en estado puro.

No hay que dejar de tener en cuenta que otra importante causa que genera ateroesclerosis tiene que ver con herencia y con alteraciones genéticas (como la hiperlipidemia familiar), situación que aún no podemos cambiar. Pero los hábitos tóxicos sí los podemos cambiar. Porque aún en una situación de predisposición o enfermedad genética, frenar el estrés oxidativo disminuirá el proceso aterosclerótico. Por otro lado, es cierto que en cantidades muy elevadas LDL circulando y transportando colesterol saturará toda la logística de distribución y depósito, contribuyendo al mayor atrapamiento en la pared de la arteria y una mayor oxidación.

El tratamiento con estatinas ha demostrado disminuir el volumen de la placa de ateroma. No sólo inhiben la síntesis de colesterol en hígado, sino también disminuyen el estrés oxidativo y la inflamación. Pero seguir enfocados en hablar de colesterol bueno y malo es una ficción, que implica mirar en el horizonte no muy explorado sólo la punta de un iceberg. Paradójicamente, el oxígeno que nos da la energía para vivir, nos daña a la vez con sus productos de degradación, los radicales libres. Sin embargo, no hablamos de un oxigeno bueno y uno malo.

En todo caso el villano de nuestra película sería la grasa trans, pésimo ingrediente y muy actual, que ingerimos como hábito y ni siquiera lo sintetizamos en nuestro cuerpo. Y algunos de los superhéroes podrían ser los ácidos grasos omega 3 “esenciales” (que tampoco sintetizamos) y que nos ayudan a inhibir el proceso ateroesclerótico. Sobre todo, el omega 3 EPA (ácido eicosapentaenoico) presente en aceite de oliva, almendras, entre otros superalimentos.

En el último siglo varios son los factores distorsionantes: la incorporación de hábitos no saludables como la comida fast food (repleta de grasas saturadas, sal y azúcar), el azúcar refinado (gran causante de diabetes tipo 2), las grasas trans de los múltiples productos que compramos, las dietas muy poco equilibradas, el mal control de la presión arterial y la cultura del salero, el tabaquismo, el sedentarismo dramático de la última versión del Homo Sapiens: “El Homo Digitalis”; ésto sumado a la contaminación ambiental, y a enfermedades fruto de estos los factores externos, sobrepeso y obesidad, la disbiosis intestinal (alteración del microbiota), la falta de vitamina D y un factor muy importante: el estrés psíquico negativo al que estamos sometidos a diario, son condiciones que han aumentado en forma alarmante nuestro estrés oxidativo, la inflamación y por ende la enfermedad ateroesclerótica.

La ateroesclerosis es un complejo proceso criminal en donde intervienen varios actores fundamentales. Pero el estrés oxidativo termina siendo el gatillo que dispara uno de los principales procesos que explican el inicio de la ateroesclerosis, incentivando acumulación de colesterol oxidado en la pared arterial y activando la inflamación. Y a su vez somos nosotros, los homos sapiens modernos, los culpables de los cambios de hábitos que potenciaron el estrés oxidativo. No es el colesterol. El colesterol no nace aterogénico ni oxidado. Ni siquiera induce inflamación per se (como si lo hacen los TG). En estos términos el colesterol termina siendo una víctima y no el culpable.

Hace dos siglos la principal causa de muerte no era la cardiovascular. Desde hace un tiempo sí. Pero a la vez hemos progresado en todos los tratamientos médicos. Que gran paradoja. Nos enfermamos mucho más para curarnos mucho mejor. Pero sepa usted, estimado lector, que los modernos tratamientos actuales no son siempre efectivos. Y en el caso de la ateroesclerosis los tratamientos no curan. Restablecen el flujo de sangre en un determinado lugar, pero la enfermedad continúa, mientras persistan las condiciones que la generaron.

Stop Oxidative Stress (S.O.S) además de las siglas de socorro, son las siglas que nos indican cómo frenar o disminuir la ateroesclerosis. En un reciente artículo del doctor Bradley Field Bale y colaboradores (del Departamento de Medicina de la Universidad de Washington) proponen 6 S.O.S. como un juego de palabras para concientizar la importancia de frenar el estrés oxidativo, por ser uno de los principales mecanismos del inicio y perpetuación de la ateroesclerosis. Por lo tanto, debemos hacer foco en disminuir las causas que atrapan el colesterol en la pared de la arteria. Debemos cambiar nuestro estado tóxico y ponerlo en modo S.O.S: “Stop Oxidative Stress”. El conocimiento es la base de un gran cambio para una adecuada prevención.

Las 10 claves para estar en Modo S.O.S:

1- Dieta balanceada y rica en antioxidantes (pescado azul, aceite de oliva, nueces, almendras…). Eliminar definitivamente las grasas trans de nuestra dieta. Disminuir grasas saturadas (manteca, carne)

2- No fumar ni estar cerca de fumadores

3- Estar en el peso adecuado según nuestra altura y contextura

4- Ejercicio moderado y constante (condición clave para S.O.S). Importante: al aire libre (si no es una ciudad contaminada) y con 15 minutos de sol para activar la vitamina D. (¡OJO! El ejercicio extremo aumenta el Estrés Oxidativo)

5- Disminuir el consumo de azúcar (la miel y el azúcar no refinado como moscabado son mejores alternativas)

6- Control de la presión arterial

7- Tratar y corregir la apnea del sueño.

8- Hacer foco en mejorar el microbiota (ecosistema microbiano que coloniza nuestro tracto gastrointestinal) Ayudan a mejorarla la manzana, banana, clorofila y alimentos a base de fermentos (probióticos) entre otros.

9- Control en sangre de Lipoproteínas VLDL, Quilomicrones, TG (mal llamado Colesterol Remanente).

10- Control de nuestras emociones. Meditación, yoga, ejercicios de respiración y todo lo que nos haga cambiar nuestro estado emocional, con el convencimiento absoluto que podemos cambiar en positivo nuestro sistema neurohormonal (hormonas y neurotransmisores), con diversas técnicas adecuadas a tal fin.

*Dr. Martin Lombardero, cardiólogo, miembro titular de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). Director de 30 Cursos/Congresos Nacionales e Internacionales de Imagen Cardiaca. Profesor UBA SAC. Jefe de Imagen Cardiaca de los Sanatorios Trinidad (Palermo, Ramos Mejía y Trinidad Cardiovascular San Isidro) y Jefe de Imagen Cradíaca y Cardiodeportología del P&D Cardiovascular (Pilar).

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