¿Cuál es el alcance del apto físico para una maratón?

En la creencia popular, un apto físico es especie de póliza que asegura que nada va a ocurrir en una actividad deportiva con un gran desgaste físico, como es una maratón. Sin embargo, esta creencia está lejos de la realidad: el apto físico sirve, pero no puede asegurar nada.

Un apto físico “normal” baja la probabilidad de Muerte Súbita (MS) durante la práctica deportiva, pero no la descarta. No hay manera de tener una certeza de seguridad absoluta porque aun con corazón estructuralmente normal, nuestro cuerpo está permanentemente sujeto e influenciado por respuestas bioquímicas, hormonales, inmunológicas que varían constantemente, inclusive según nuestros estados psíquicos.

En una maratón, sobre todo del medio al final del recorrido, existe en nuestro cuerpo una tormenta de cambios en nuestro metabolismo y medio interno. En la inmensa mayoría de las veces no ocurren episodios de MS, pero cuando se genera “una tormenta metabólica perfecta” en individuos con alguna alteración cardíaca visible u oculta, las probabilidades de una MS aumentan.

¿Se pueden recrear en el tiempo que se realiza una ergometría las mismas condiciones de desgaste físico y cuasi catástrofe metabólica que ocurre en el final de una maratón? Claramente no.

Tanto nuestro grupo como también otros grupos de cardiodeportólogos de Argentina (Mendoza y Neuquén), presentamos trabajos científicos en la Sociedad Argentina de Cardiología demostrando algunas alteraciones (reversibles) en la función de fibra miocárdica del lado derecho del corazón. Se estudiaron a grupos de deportistas de Ultramaraton y Tetratlon inmediatamente a su llegada de la carrera e “in situ”, con ecógrafos y softwares especiales.

En ambos trabajos se demostró disfunción transitoria de la fibra miocárdica del ventrículo derecho (además de otros cambios), seguramente por “fatiga” cardíaca. El corazón se adapta a un importante sobreesfuerzo, pero no todos se adaptan igual y en cada maratón nuestro cuerpo no es exactamente el mismo.

Además, una simple ergometría no llega ni al 10% de desgaste físico real de una maratón y menos reproduce los enormes cambios metabólicos que nos ocurren cuando nos sometemos a un intenso y prolongado esfuerzo. Por otra parte…. ¿se puede simular en el tiempo de una ergometría la descarga de adrenalina y los súbitos cambios hemodinámicos cardiovasculares que le ocurren en 90 minutos a un jugador de futbol senior de una liga amateur? Claramente tampoco.

Por consiguiente, el apto físico bien hecho puede ser una herramienta relativamente útil, pero nunca es definitiva y menos aún concluyente para asegurar que no va a ocurrir ningún evento cardiovascular.

Para entender un poco más la muerte súbita en el deporte y el alcance del apto físico, vamos a definirla y ver cuáles son sus causas.

Es la muerte no esperada, con aparición repentina e inesperada de un paro cardiaco, en una persona que aparentemente se encuentra sana y en buen estado de salud. Puede preceder con síntomas difusos previos u ocurrir sin síntomas previos.

La mayoría de las muertes súbitas ocurren por una arritmia maligna, en la que el corazón pasa de tener un ritmo ordenado, coordinado según la demanda y con una eyección de sangre normal, a un caos eléctrico, como es la fibrilación ventricular, donde existe una anarquía eléctrica total, donde ningún latido es efectivo y la única forma de revertirlo es a través un “reseteo” eléctrico del corazón, es decir con una cardioversión eléctrica.

Las causas y la incidencia de la muerte súbita son diferentes en individuos menores de 35 años que en los mayores de 35 años.

La muerte súbita durante la práctica de cualquier deporte es muy infrecuente en menores de 35 años (1 /50.000, promedio países desarrollados). En cambio, en los mayores de 35 años y sobre todo a partir de los 45 años aumenta claramente la incidencia de muerte súbita en deporte. Esto ocurre porque a mayor edad, mayor es la posibilidad de tener enfermedad coronaria (habitualmente desconocida hasta ese momento), siendo la causa principal de mueste súbita a esa edad (tanto en la vida diaria y como en deporte).

En menores de 35 años las causas de MS son muy diferentes. Puede suceder por alteraciones estructurales del corazón de raíz genética, como ocurre cuando existe un aumento del grosor de la pared del corazón, llamada miocardiopatía hipertrófica. Esta enfermedad es una de las principales causas de MS en menores de 35 años y es fácilmente detectable con un electrocardiograma y ecocardiograma.

De hecho, en la región de Véneto (Italia) disminuyó la mortalidad en una 80% en deporte “solo” con un electrocardiograma obligatorio a partir de la edad juvenil. A través del electrocardiograma y del ecocardiograma también se pueden detectar otras alteraciones estructurales como el reemplazo de células miocárdicas por tejido fibroso sin capacidad contráctil, que generan frecuente arritmia (como la Displasia Arritmogénica); malformaciones congénitas del corazón, y enfermedades adquiridas como la miocarditis (inflamación del musculo cardíaco) que es habitualmente de origen viral. La miocarditis puede agrandar el corazón, generar fibrosis en su pared y condenar al corazón a una menor contracción global.

Todas las alteraciones estructurales del corazón pueden ser causa de muerte súbita al generar un caos eléctrico cuando se somete al corazón a un estrés físico intenso. La invasión de fibrosis en musculo cardíaco es siempre predictor de arritmias potencialmente malignas. Otra causa de muerte súbita puede ocurrir cuando una arteria coronaria nace en un lugar equivocado y pasa por un trayecto donde puede ser colapsada al aumentar la contracción en un ejercicio intenso. Todas las causas descriptas son infrecuentes y potencialmente detectables en una correcta evaluación.

Aun menos frecuentes son las causas de muerte súbita en personas con un corazón estructuralmente “normal”. Las células del corazón tienen canales iónicos por donde pasan los electrolitos (sodio, potasio, calcio, cloro) que generan el impulso eléctrico. Cuando existen alteraciones en estos canales (canalopatías), se puede generar una muerte súbita (no solo en deporte) con corazón informado como normal tanto por ecocardiografía como por resonancia cardiaca.

Hay signos de estas canalopatias que podemos ver en el electrocardiograma (técnica que ve el mapa eléctrico del corazón), pero no siempre son categóricas como para suspenderle el deporte a un individuo. Y a veces no son visibles. También existen causas de muerte súbita con corazón sano por arritmias malignas generadas por una muy importante descarga de adrenalina (taquicardia ventricular catecolaminérgica). O por tener deshidratación con pérdida importante de electrolitos (como al final de una maratón).

Como mencionamos previamente, en mayores de 35 años la causa de MS en deporte (y en reposo también) se relaciona en su inmensa mayoría con enfermedad coronaria ateroesclerótica, que en muchos casos no presenta síntomas previamente. Son pacientes que habitualmente tienen antecedentes familiares, factores de riesgo coronario clínicos fácilmente detectables y factores de riesgo coronarios psíquicos (como la mala gestión de sus emociones). La incidencia de MS en deporte es mucho mayor que en los menores de 35 años (1/10000).

¿Cuánto sirve el apto físico en mayores de 35 años y aun más en mayores de 45 años cuando el riesgo de muerte súbita es mayor? Aquí lo se busca son signos y síntomas de enfermedad coronaria, que serán potencialmente visibles en estudios convencionales “solo” si hay enfermedad coronaria severa y obstructiva. Sin embargo, la mayoría de las MS en este grupo ocurre con obstrucciones coronarias inicialmente “leves” que se obstruyen súbitamente.

Los gatillos para que una obstrucción leve coronaria pase a ser severa o total (generando un infarto con probabilidades de muerte súbita por arritmia maligna) son múltiples, tienen que ver con un estado inflamatorio global, un metabolismo alterado, un mal gobierno y control de las emociones, una “pérdida” familiar o material…. Todo se potencia si el individuo tiene antecedentes familiares de enfermedad coronaria y si tiene los clásicos factores de riesgo coronarios.

Esto implica que, ante un apto físico normal, puedan cambiar las condiciones en los próximos 3 meses (pasar a un estado inflamatorio global, cambios inmunológicos, metabólicos… etc.) y que esa obstrucción coronaria que era leve generada por una pequeña placa de ateroma (pero llena de grasa, entre otros elementos), se inflame, aumente la temperatura y se rompa durante un ejercicio intenso, desencadenando un infarto asociado a una arritmia maligna con muerte súbita. O quizás le ocurra lo mismo en su rutina laboral.

Entonces, el apto físico “normal” a esa edad (sobre todo mayor de 45 años) es “condicional” y nunca puede ser una póliza de certeza que por un año todo va a estar bien. Por otra parte, no parece ser lo mismo un maratonista de 45 años que un jugador de fútbol de liga amateur pero competitiva de la misma edad. Los maratonistas en sus entrenamientos llevan durante un par de horas (y más de 4 horas en maratón de 42k), una frecuencia cardíaca alta pero estable y lo mismo ocurre con su presión arterial (sobre todo en la primera etapa de la carrera, cuando no hay gran desgaste físico).

Pero, los mayores de 45 años que juegan al fútbol, (o rugby veteranos, tenis etc.…), varían la frecuencia cardíaca y la presión arterial súbitamente en los diferentes momentos del juego. Y no miden elesfuerzo: compiten por ganar. ¿Es esta una condición peor que la de un maratonista? No hay datos que lo confirmen, pero en mi opinión, sí. El maratonista de 45 años se cuida más, está en peso, y generalmente no fuma. El jugador de futbol, rugby, tenis o paddle, en general se cuida menos y por lo tanto tienen más factores de riesgo coronarios. Por consiguiente, el apto físico le sirve aun menos.

En pacientes mayores de 45 años que compiten en torneos amateurs de futbol (y son miles), en nuestro centro médico les sugiero realizar dos aptos físicos por año (que incluya intensas pruebas de esfuerzo tal cual lo realiza en su competencia deportiva, y no simples pruebas de esfuerzo) y seguimiento clínico exhaustivo con foco en sus factores de riesgo coronarios. Y aun así tampoco se le asegura que no vaya a tener una muerte súbita.

Imposible simular las emociones y la descarga de adrenalina que tiene un individuo mayor de 45 años en un partido de fútbol. Ningún estudio ni ningún médico en su sano juicio puede asegurar que no pueda llegar a tener una muerte súbita y, menos aún, que un apto físico le sirva un año.

Es muy importante destacar que está científicamente demostrado en mayores de 35 años, que los maratonistas tiene menor mortalidad cuando se lo compara con una población similar que no hace ejercicio (sedentarios). Esto implica que el entrenamiento y la maratón por sí misma, no solo no aumentan la mortalidad, sino que al contrario, mejoran la sobrevida.

La menor mortalidad puede relacionarse con disminución de factores de riesgo por mejoría de parámetros cardiometabólicos (menor presión arterial, menor glucosa en sangre), peso adecuado, mejor calidad de nutrición, menor estado global inflamatorio, menor estrés negativo y menor tabaquismo.

No hay dudas que el deporte mejora la calidad y cantidad de vida. Son innumerables los beneficios que tiene hacer deporte “moderado y constante”. Entonces, en resumen, ¿qué debemos saber?

- Aunque sea infrecuente, podemos tener un apto físico “normal” y tener igual una muerte súbita durante la práctica deportiva, con un claro aumento de la probabilidad en mayores de 35 años.

- Cuanto más exhaustivos seamos en la búsqueda de individuos potencialmente propensos a tener muerte súbita, mayores serán las chances de prevenirla.

- El apto físico no es perfecto, pero es la única herramienta que tenemos

- Debemos desterrar el concepto de que un apto físico anual “asegura” que en todo ese tiempo estamos libre de eventos, sobre todo en mayores de 35 y más aún en mayores de 45 años.

Si el apto físico se hizo en forma exhaustiva y no apareció ninguna alarma, la responsabilidad final la tiene el deportista, que debe saber que nunca en un ámbito médico se puede recrear el desgaste físico, los cambios metabólicos y del medio interno, la deshidratación, el estado inflamatorio global, la descarga de adrenalina, la necrosis muscular, el menor flujo renal… entre otros cambios internos, que sufre un cuerpo al final de una maratón. Por otra parte, y con otros condicionantes, tampoco se puede recrear exactamente las condiciones que un jugador de futbol senior tiene en cada fin de semana que juega en su liga amateur.

Los aptos físicos responsablemente bien hechos detectan anomalías y salvan vidas. Pero podemos tener igual una muerte súbita con corazón estructuralmente normal y sin ninguna alteración “visible”. De todas maneras, sigue siendo mucho mejor seguir corriendo que quedarnos quietos.

* Dr. Martin Lombardero, cardiólogo, miembro titular de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). Director de 30 Cursos/Congresos Nacionales e Internacionales de Imagen Cardiaca. Profesor UBA SAC. Jefe de Imagen Cardiaca de los Sanatorios Trinidad (Palermo, Ramos Mejía y Trinidad Cardiovascular San Isidro) y Jefe de Cardiodeportologia del CDC (Pilar)

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