Con la emergencia de salud pública por la pandemia, hay quienes promueven fármacos nuevos o que se usaban para tratar otras enfermedades sin que hayan sido evaluados en ensayos clínicos que permiten probar o descartar su eficacia y su seguridad. La hidroxicloroquina -por ejemplo- fue promovida sin evidencias suficientes par su uso masivo y desregulado el año pasado, y luego se demostró que podía producir la muerte. Después se han sumado otros productos que no han demostrado aún eficacia y seguridad en ensayos clínicos controlados ni están autorizados por la autoridad regulatoria para COVID-19.
Los pacientes críticos y sus familiares viven momentos de desesperación y se enfrentan al dilema de decidir si aceptan o rechazan esas intervenciones aún no probadas que son propuestas por los médicos, a través de redes sociales o en medios de comunicación. Sin embargo, “a veces no hacer nada es mejor”, dice el doctor en filosofía argentino Ignacio Mastroleo, investigador del Conicet, e integrante del comité de ética y COVID-19 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que mantuvo una entrevista por Zoom con Infobae. La terapia experimental puede implicar daño para la salud de los pacientes.
Mastroleo ha seguido de cerca el problema ético que se genera por la promoción de tratamientos experimentales desde antes de la pandemia. En 2014, ganó el Premio Manuel Velasco Suárez a la Excelencia en Bioética, otorgado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y fue investigador visitante en la Universidad de Oxford. Es investigador del Programa de Bioética de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO).
- ¿Qué se debe hacer ante el ofrecimiento de una droga no probada para COVID-19?
- Primero, hay que recordar que cada paciente tiene derecho a rechazarla. También se puede preguntar cuáles son las evidencias que demuestran que esa intervención podría ayudar, cuáles son las alternativas, y sus potenciales efectos adversos. Al tener esas respuestas, se puede decidir con una visión más amplia de las posibilidades. A veces no hacer nada es mejor. En el caso de COVID-19, la mayoría de los pacientes en general se recupera sin tratamiento. Frente a la incertidumbre de no saber si el tratamiento experimental tiene beneficios, podría ser mejor no aceptarlo. Algunos pueden argumentar que la intervención podría ser útil para un paciente crítico. Pero también puede ser peor, ya que nadie sabe si realmente tiene beneficios.
-¿Qué debería pasar para que se pruebe que una droga para COVID-19 tiene beneficios?
- Aunque estamos en pandemia, los fármacos u otros productos pueden ser evaluados en ensayos clínicos con un diseño adecuado para responder a una pregunta y con un objetivo claro. Por lo cual, el paciente o sus seres queridos pueden preguntar si existe algún protocolo de un ensayo clínico para participar. De esta manera, al dar el consentimiento para un ensayo clínico, el paciente estará contribuyendo a aportar nuevo conocimiento que podrá ser útil para una mejor respuesta a la pandemia global. Durante el ensayo clínico controlado, se divide en dos grupos y al azar a los pacientes que están en estadios similares de la enfermedad. Se le da la droga a un grupo, y el otro no la recibe. Pero ambos grupos reciben el mejor estándar de cuidado probado. Al comparar qué pasó con los dos grupos, se puede demostrar que una intervención resulta eficaz o no. Por ejemplo, en la Argentina un ensayo clínico demostró que el plasma de pacientes recuperados no tiene beneficio cuando se usa en pacientes graves con COVID-19. Otro ensayo permitió saber que si el plasma se usa dentro de las 72 horas siguientes al inicio de los síntomas, antes del ingreso hospitalario, puede prevenir la aparición de COVID grave en aproximadamente un 40-50%.
- ¿Qué otra recomendación daría a los pacientes?
- No crean en las anécdotas. Cuando escucha que una persona se recuperó de COVID-19 tras haber recibido un tratamiento experimental, no significa que ese producto necesariamente haya tenido un beneficio. El paciente puede haberse recuperado igual a pesar de que haya recibido la terapia experimental. Sólo a través de la realización de un ensayo clínico controlado y aleatorizado, podemos saber si hay una relación de causalidad entre la administración de un fármaco y la respuesta de los pacientes, ya que se compara con el grupo de control. Todo ensayo se debe hacer con altos estándares de calidad para evitar sesgos, incluso durante la pandemia.
- ¿Por qué algunos hablan de drogas de “uso compasivo”?
- Popularmente, se sigue hablando de “uso compasivo” para referirse al uso de intervenciones no probadas o terapias experimentales fuera de ensayos clínicos u otro tipo de investigaciones que puedan demostrar causalidad. Pero desde la comunidad científica se ha dejado utilizar porque no es un término neutral. Algunas personas creen que “uso compasivo” tiene una carga emocional muy fuerte para los pacientes. Se la percibe como si fuera la última opción y después está la muerte. Otros dejaron de usar el término porque confunde ya que la compasión también puede expresarse acompañando el sufrimiento de los enfermos y familiares en situaciones desesperadas, sin necesidad de prescribir ningún tratamiento. Por eso, en los documentos con el marco ético de OPS para COVID-19 se usa un término neutral “uso de emergencia de intervenciones no probadas fuera del ámbito de la investigación”. Dentro de las intervenciones no probadas o “experimentales”, se incluyen algunas que nunca fueron usadas en seres humanos, pero también fármacos que estaban aprobados para otra enfermedad y que se quieren usar para COVID-19. En este caso, se dice que la intervención está “fuera de indicación” (“off label” en inglés). Ese tipo de medicamentos, que tienen evidencia de eficacia y seguridad para otra enfermedad, deben también ser evaluados en nuevos ensayos clínicos. Que un medicamento sirva para una enfermedad parasitaria o bacteriana no significa necesariamente que resulte efectivo para una infección viral. Tiene que haber evidencia suficiente y respeto a los derechos de los pacientes siempre.
- ¿Puede haber excepciones durante la emergencia?
- Sí. La OMS y la OPS ya especificaron los criterios en situaciones en que puede estar justificado éticamente el uso de intervenciones no probadas fuera de contextos de investigación. Se conoce como “uso monitoreado en situaciones de emergencia de intervenciones experimentales y no registradas” (MEURI por sus siglas en inglés) o uso de emergencia monitoreado. Son pautas que se establecieron en 2014, al inicio de la epidemia de Ébola en África Occidental, y que fueron revisadas en 2016, 2018 y 2020.
- ¿Cuáles son esos criterios?
- Según la última versión de la OPS, los criterios son justificación, supervisión ética y regulatoria, proceso de consentimiento y contribución a la evidencia. Uno de los criterios de justificación es que la intervención no probada se puede usar sólo cuando no existe un tratamiento efectivo probado. En el caso actual de la pandemia, este criterio es fácil de cumplir porque es una enfermedad nueva. Si bien puede haber una intervención efectiva probada como la dexametasona -que fue estudiada en ensayo clínico-, solo está indicada para tratar pacientes graves o críticos, y queda todo el resto del espectro de posibilidades por explorar.
Otro criterio es que no sea posible empezar un ensayo clínico inmediatamente para evaluar la droga, y que los datos preliminares - como estudios en animales sobre eficacia y seguridad- permitan justificar su uso. Debe haber un comité científico que también considere que el uso de una intervención no probada se espera que tenga un perfil de riesgo-beneficio favorable y, por lo tanto, se puede considerar para un protocolo de uso de emergencia monitoreado. La autoridad regulatoria y un comité de ética de investigación deberían también manifestar su acuerdo. Otras condiciones son que se cuente con los recursos para minimizar los riesgos del uso de la droga, con el consentimiento informado de los pacientes. Que se asegure que habrá un monitoreo del ensayo y que se registrarán y compartirán los resultados.
- ¿Qué se aprendió de la epidemia de Ébola?
- Mucho. La epidemia del Ébola en África Occidental ocurrió entre 2014 y 2016. La tasa de letalidad del Ébola es de aproximadamente el 50%. Como no se contaba con un tratamiento específico probado, se empezaron a usar tratamientos experimentales, sin registro ni consentimiento de los pacientes. Pero el problema fue que si algo funcionaba, tampoco se podía saber. Este problema llevó a formular las pautas de uso monitoreado en situaciones de emergencia para terapias no probadas que hoy se deben seguir para la pandemia por el coronavirus. El uso de esas terapias no probadas está justificado sólo si se siguen los criterios que mencioné antes. Al ser monitoreado, permite un registro que sería usado para la producción de la evidencia futura. Al seguir las pautas, se posibilita una transición responsable hacia el momento en que se inicia el ensayo clínico. Gracias al uso monitoreado de emergencia y a la investigación clínica, se logró desarrollar por primera vez una vacuna contra el Ébola. Esa vacuna fue usada exitosamente bajo uso de emergencia monitoreado durante el brote de Ébola de la República Democrática de Congo que comenzó en 2018, y fue aprobada condicionalmente en la Unión Europea y Estados Unidos en 2019.
- El personal de la salud le podría esgrimir que se enfrenta a situaciones angustiantes con pacientes críticos, y que siente la obligación de darle una terapia experimental a pesar de que no esté aprobada. ¿Qué le diría?
- Los principios éticos que debe seguir el personal de la salud hoy son los mismos que cuando no hay pandemia. No hay un excepcionalismo ético. No vale todo. El principio de no dañar al paciente sigue vigente a pesar de que haya una emergencia. Lo que sí puede haber son adaptaciones de los principios a contextos diferentes. Por ejemplo, el consentimiento informado del paciente puede ser digital. Además, el personal de la salud debe considerar que solo atiende una porción de las personas afectadas por el coronavirus. Por lo cual, no puede justificar el uso de intervenciones no probadas sólo en base a los pacientes que atendió.
- ¿Hay confusiones en el ambiente médico?
- Sí. Algunas personas mencionan el artículo 37 de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, que contiene los principios que deben guiar las investigaciones con seres humanos. Fue adoptada en 1964 y tuvo varias revisiones. La última fue en 2013, antes del brote de Ébola de África Occidental y las guías de MEURI de la OMS. El artículo 37 habilita el uso de terapias experimentales cuando no existen intervenciones probadas u otras intervenciones conocidas han resultado ineficaces y haya esperanza de salvar la vida, restituir la salud o aliviar el sufrimiento. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la Declaración de Helsinki no está hecha para las situaciones específicas de una “emergencia de salud pública de preocupación internacional”, como es la epidemia de COVID-19. Al darle un producto no probado a un paciente, el médico no está percibiendo que forma parte de una comunidad global y que no aportará conocimiento científico si lo hace por fuera de una investigación o sin uso de emergencia monitoreado. El deber de cuidar al paciente no implica darle cualquier cosa. Si no le da una terapia experimental, no está haciendo un abandono de sus pacientes. Porque esas intervenciones que se proponen sin evidencia podrían tener riesgos para sus pacientes. El profesional de la salud debe pensar que no está solo y que no hay obligación ética de resolver la angustia con un producto que puede ser riesgoso para la vida o producir daños a terceros. El profesional sí tiene una obligación ética de contribuir a la generación de evidencia durante una emergencia de salud pública lo más rápido posible para evitar la mayor cantidad de muertes y sufrimiento.
- El filósofo Mario Bunge decía que “la medicina, como cualquier otra disciplina, puede ser vista como una actividad o como un cuerpo de conocimientos. En ambos casos puede considerársela como ciencia, como técnica, o como una combinación de ambas”. Al tener en cuenta que emplean técnicas, los médicos podrían decir que no se basan en la evidencia científica, y que pueden decidir lo que le dan al paciente en base a su experiencia. ¿Qué piensa?
- El profesional médico puede emplear técnicas, pero en el medio está en juego la vida de sus pacientes o de terceros. Se puede comparar con la responsabilidad que tiene un profesional de la ingeniería cuando construye un puente. Debe estar bien hecho porque de lo contrario podría provocar accidentes y muertes de las personas que transiten por el puente. Hay profesiones que tienen deberes para el cuidado de la vida de otras personas. Por eso, sólo pueden prescribir quienes tienen matrícula médica. Quizá un profesional puede argumentar que no recibe la capacitación ni la remuneración necesarias, y puede ser cierto. Esta pandemia dejó a la luz que existen limitaciones a la hora de formar al personal de la salud para situaciones de emergencias sanitarias.
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