Parece que la “vieja normalidad” fue hace una década. Esos días en los que abrazar a amigos o estrecharnos la mano no estaba prohibido, cuando no teníamos que asegurarnos de tener un barbijo antes de salir de casa, o buscar suministros de alcohol para desinfectar. O los días en que el distanciamiento social no era parte de nuestra lengua vernácula.
En realidad, sin embargo, solo han pasado meses desde que el mundo se enteró de que un coronavirus nuevo y peligroso estaba entre nosotros. En el tiempo transcurrido desde que los científicos chinos confirmaron que la enfermedad de rápida propagación en Wuhan fue causada por un nuevo coronavirus y publicaron su secuencia genética en línea, se ha aprendido una cantidad extraordinaria sobre el virus, SARS-CoV-2, la enfermedad que causa, COVID- 19, y cómo nos afecta.
Estas son algunas de las cosas que hemos aprendido y algunas de las preguntas urgentes que aún necesitan una respuesta:
Lo que sabemos
COVID-19 y los niños: es complicado
Al principio de la pandemia, parecía que había un rayo de luz en la nube de enfermedades que se extendía por todo el mundo. Los niños, al parecer, no desarrollaron los síntomas graves que enviaban a los adultos a los hospitales con dificultades para respirar, y muy raramente morían. Incluso parecía que los niños no contraían la enfermedad al mismo ritmo que los adultos.
Pero todo coronavirus es complejo y los niños no son una excepción. Si bien las muertes de niños y adolescentes siguen siendo bajas, no son invulnerables. Y probablemente contribuyan a la transmisión del SARS-CoV-2, aunque no está claro cuánto.
Hemos aprendido que los niños más pequeños y los adolescentes no deben agruparse cuando se trata de COVID-19. Los adolescentes parecen eliminar el virus, emitirlo por la garganta y las fosas nasales, aproximadamente al mismo ritmo que los adultos. Los niños menores de 5 años tienen altos niveles de virus en sus vías respiratorias, pero aún no está claro cuánto lo transmiten o por qué no desarrollan síntomas con tanta frecuencia como los adultos.
Un informe publicado recientemente de un campamento en Georgia muestra la rapidez con la que el virus se puede propagar entre los niños. El campamento tuvo que cerrarse dentro de los 10 días posteriores al inicio de la orientación para el personal del campamento, porque pocos días después de la llegada de los niños, los niños y el personal comenzaron a enfermarse. (Los niños tenían entre 6 y 19 años de edad). El campamento no requería que los jóvenes usaran máscaras faciales.
Un informe reciente sobre las infecciones por coronavirus en niños de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos mostró que, si bien siguen siendo bajas, las tasas de hospitalización de niños por COVID-19 en los Estados Unidos han aumentado desde que comenzó la pandemia. Y uno de cada tres niños hospitalizados con la enfermedad termina en cuidados intensivos. La tasa más alta de hospitalizaciones en niños fue entre los menores de 2 años.
Y al igual que los adultos, los niños con otras condiciones de salud (obesidad, enfermedades pulmonares crónicas o bebés que nacieron prematuros) tienen un riesgo más alto que los niños por lo demás sanos.
Quizás lo más alarmante es que está claro que una pequeña proporción de niños infectados con COVID-19 desarrollan una condición en la que múltiples órganos son atacados por su propio sistema inmunológico. Esta afección, denominada síndrome inflamatorio multisistémico en niños o MIS-C, parece ocurrir entre dos y cuatro semanas después de la infección por COVID-19. La mayoría de los niños que desarrollan este síndrome se recuperan.
Hay entornos más seguros y entornos más peligrosos
La investigación se ha combinado en algunos puntos clave sobre qué tipos de entornos aumentan el riesgo de que una persona infecciosa transmita el virus a otras personas.
Esencialmente, cuanto más cerca esté de alguien contagioso y cuanto más tiempo esté en contacto con él, más probabilidades tendrá de contraer el virus, lo que ayuda a explicar por qué se produce tanta transmisión dentro de los hogares. Estar en interiores es peor, especialmente en habitaciones sin suficiente ventilación; cuanto más flujo de aire, más rápido se diluye el virus. Los revestimientos faciales cotidianos reducen la cantidad de virus proyectados, pero no son bloqueos totales.
Hablar en voz alta, respirar con dificultad, cantar y gritar expulsan más virus, por lo que los expertos señalan a los clubes nocturnos y gimnasios como negocios arriesgados para abrir. (Eso no quiere decir que sea imposible contraer el virus mientras se tiene una conversación tranquila con alguien afuera, simplemente es menos probable).
La razón por la que tener un contacto cercano y prolongado con alguien es más arriesgado es en parte porque hay un nivel umbral de virus al que debe estar expuesto para infectarse. Además, una hipótesis de por qué algunas personas se enferman tanto es que están expuestas a “dosis” más altas de virus.
Los investigadores también están descubriendo que una proporción relativamente pequeña de personas infectadas, tal vez entre el 10% y el 20%, está provocando alrededor del 80% de los casos nuevos, a menudo a través de eventos de “propagación” en entornos interiores como bares, plantas procesadoras de carne y hogares.
El hecho de que se produzca dicha transmisión depende de una serie de variables: cuántas personas hay en un lugar determinado, cómo es la ventilación en la habitación y, por supuesto, si alguien con COVID-19 infeccioso está allí. Algunas personas pueden diseminar más virus que otras, y es más o menos probable que las personas propaguen el virus en diferentes momentos de su infección. La evidencia sugiere que el contagio aumenta en los días antes de que las personas que luego mostrarán síntomas comiencen a sentirse enfermas.
Las personas pueden dar positivo durante mucho tiempo después de recuperarse
Hace unos meses hubo mucha angustia por el hecho de que algunas personas que aparentemente se habían recuperado de las infecciones por COVID-19 continuaron dando positivo por el virus durante semanas. ¿Fueron infecciosos? ¿Deberían cambiarse las recomendaciones sobre cuánto tiempo se debe aislar a las personas infectadas?
Resulta que es una cuestión de prueba. La mayoría de las pruebas se realizan utilizando una plataforma llamada PCR (reacción en cadena de la polimerasa) que busca pequeños fragmentos del virus SARS-CoV-2. Pero la prueba no puede decir si esas secciones del código genético son parte de virus reales que pueden infectar a otra persona, o fragmentos de virus que no representan ninguna amenaza.
Ahora está claro que las personas que tenían infecciones leves o sin complicaciones diseminan el virus activo hasta 10 días después de que comienzan los síntomas. (“Los pacientes gravemente enfermos o inmunodeprimidos transmiten virus infecciosos durante más tiempo”, dijo Malik Peiris, experto en coronavirus de la Universidad de Hong Kong).
Las semanas y semanas de pruebas positivas no nos dicen que estas personas siguen siendo un riesgo para los demás. “De hecho, sabemos que no son infecciosos durante tanto tiempo”, dijo Maria Van Kerkhove, la principal experta en coronavirus de la Organización Mundial de la Salud.
Después de la tormenta, a menudo hay efectos persistentes
Sabemos esto: la sangre inusualmente pegajosa puede obstruir los vasos en el camino hacia el corazón y dentro del cerebro y los pulmones de las personas infectadas, causando ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y embolias pulmonares mortales. Existe una creciente preocupación de que estos y otros efectos sobre la salud sean duraderos.
Corazón: la hiperinflamación de una respuesta inmune desencadenada por el virus puede debilitar tanto los músculos del corazón que incluso los jóvenes que tenían infecciones leves pueden estar en riesgo de sufrir insuficiencia cardíaca en el futuro. Más inmediatamente, algunas personas tienen dolor en el pecho o sienten que el corazón se les acelera mientras se recuperan de la infección. Y los atletas universitarios no son una excepción.
Cerebro: las personas cuyo primer síntoma de COVID-19 podría haber perdido el sentido del olfato y el gusto pueden encontrar que su anosmia persiste. Son frecuentes los dolores de cabeza y los mareos. Los trastornos del estado de ánimo como la ansiedad, la depresión y el trastorno de estrés postraumático siguen a la infección, y la confusión mental llamada “niebla de COVID” deja a la gente en busca de palabras, luchando con matemáticas simples o simplemente tratando de pensar.
Sistema nervioso periférico: en Italia, tres pacientes con COVID-19 experimentaron miastenia gravis, un trastorno autoinmune que da como resultado una comunicación defectuosa entre nervios y músculos. Los médicos también se preocupan por la desmielinización, en la que la capa protectora de las células nerviosas es atacada por el sistema inmunológico, lo que provoca debilidad, entumecimiento y hormigueo. En algunos casos, puede provocar psicosis y alucinaciones. Algunos pacientes padecen el síndrome de Guillain-Barré, una enfermedad autoinmune poco común que interfiere con las señales nerviosas y produce sensaciones anormales, debilidad y, a veces, parálisis.
Los pacientes de COVID-19 “larga duración” no sienten que se hayan recuperado
Tienen un nombre, una creciente presencia en las redes sociales y un problema. Son los pacientes de COVID-19 “larga duración”, personas que han sobrevivido a sus infecciones por COVID-19 pero se sienten muy lejos de la normalidad. Sabemos que están ahí fuera, pero no sabemos cuántos, por qué persisten sus síntomas y qué sucede después.
En julio, una encuesta realizada por los CDC encontró que el 35% de las personas que dieron positivo al SARS-CoV-2 y tenían síntomas de COVID-19 (tos, fatiga o dificultad para respirar) pero que no fueron hospitalizadas no habían regresado a su salud anterior dos o tres semanas después. Entre aquellos entre 18 y 34 años que no tenían condiciones crónicas previas, el 20% sintió signos prolongados de enfermedad.
El Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre ha lanzado un estudio observacional para rastrear los efectos a largo plazo de COVID-19, con el objetivo de seguir a 3.000 pacientes seis meses después de ser dados de alta de 50 hospitales.
El Sistema de Salud Mount Sinai en la ciudad de Nueva York abrió un Centro de Atención Post-COVID en mayo para tratar a estos pacientes. David Putrino, director de innovación en rehabilitación allí, ha sugerido que la disautonomía, cuando la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la temperatura corporal están desarticuladas, podría ser la culpable de los síntomas prolongados y angustiantes. No se sabe por qué COVID-19 causaría esto, ni cuál es el mejor tratamiento.
El desarrollo de vacunas puede acelerarse. Mucho
El mundo todavía no tiene una vacuna que haya demostrado ser protectora contra COVID-19. Pero se ha logrado un progreso extraordinario hacia ellas en un tiempo récord. Los ensayos se han comprimido y superpuesto, con los fabricantes ejecutando ensayos de fase 1/2 en algunos casos y ensayos de fase 2/3 en otros.
Mientras tanto, han estado desarrollando la capacidad de fabricación para poder producir cientos de millones de dosis y han comenzado la producción, incluso antes de descubrir si su candidata a vacuna realmente funciona. Este trabajo se está realizando con el apoyo financiero sustancial de los gobiernos, la Fundación Bill y Melinda Gates y CEPI, la Coalición para las Innovaciones en la Preparación ante Epidemias.
Se llama producción “en riesgo”, y el término es adecuado. Si algunas de estas vacunas no funcionan, esa producción deberá desecharse. Pero si los ensayos de fase 3 muestran que funcionan, el despliegue podría comenzar tan pronto como la Administración de Alimentos y Medicamentos, o un regulador en otro país, apruebe cualquiera de estas vacunas.
Eso significa que la vacunación con vacunas totalmente aprobadas podría comenzar tan pronto como un año después del descubrimiento del nuevo virus. Esto constituye una revolución en el desarrollo de vacunas.
Las personas sin síntomas pueden transmitir el virus
Hablar de casos asintomáticos de COVID-19 plantea automáticamente algunos problemas semánticos que provocan dolor de cabeza. Algunas personas son verdaderamente asintomáticas a lo largo de sus infecciones, pero la palabra también se usa a menudo para describir a las personas que son presintomáticas: aquellas que mostrarán síntomas pero que aún no lo han hecho. Otras personas no muestran los síntomas clásicos de COVID-19 (fiebre, tos, pérdida del olfato), pero se sienten un poco mal por un día. ¿Dónde caben ellos?
Independientemente del grupo al que se refiera, existen algunas implicaciones clave para la pandemia y para tratar de controlarla. Uno: un porcentaje de personas infectadas (aproximadamente el 20%, según una revisión reciente, aunque otros estudios han producido estimaciones más altas) no muestran ningún síntoma. Y dos: si alguien es asintomático o presintomático o no, aún puede propagar el virus (aunque aún se desconoce si lo propagan tan eficientemente como las personas con síntomas). Es por eso que las campañas de salud pública han enfatizado el distanciamiento, las máscaras y la higiene de manos para todos, no solo para las personas que se sienten enfermas. Una vez que empiece a mostrar síntomas y trate de restringir el contacto con otras personas, será demasiado tarde para prevenir la propagación.
Las mutaciones en el virus no han tenido consecuencias
Los coronavirus en general no mutan muy rápidamente en comparación con otras familias virales. Esto es bueno: las principales vacunas candidatas, por ejemplo, se basan en la secuencia genética del SARS-CoV-2, por lo que, en teoría, un cambio importante en esa línea podría obstaculizar la eficacia de cualquier vacuna. Hasta ahora, eso no parece haber sucedido.
Aún así, los científicos han notado cambios más pequeños en el genoma. El que ha recibido más atención fue un intercambio en las “letras” que componen el ARN del virus, que creó la “variante G”. El cambio ocurrió al principio de la pandemia, y desde entonces la variante G se ha vuelto dominante en todo el mundo. Sin embargo, los científicos no han podido averiguar si la variante G está compitiendo con su predecesora o si eso es solo casualidad. Y hasta ahora, no han encontrado evidencia de que las personas que contraen la variante G se enfermen más o menos que las infectadas por la otra variante. Podría ser simplemente una mutación que es como cambiar tu camiseta de azul marino a azul real: una diferencia estética, pero algo bastante neutral.
Los virus en las superficies probablemente no sean la principal ruta de transmisión
Los temores de que los virus que acechan en las superficies nos puedan infectar con COVID-19 nos convirtieron a la mayoría de nosotros en entusiastas limpiadores de superficies. El consenso general es que los “fómites” (gérmenes en las superficies) no son la principal ruta de transmisión del COVID-19. Van Kerkhove, de la OMS, dijo que no se ha registrado un caso en el que esté claro que alguien fue infectado solo por fómites.
Pero está claro a partir de muchos estudios que las superficies alrededor de las personas infectadas pueden estar contaminadas con virus y los virus pueden persistir. Limpiar las superficies y ser prudente con la higiene de las manos es un paso que las personas pueden tomar para reducir el riesgo, coinciden los funcionarios de salud pública.
Lo que no sabemos
Las personas parecen estar protegidas de la reinfección, pero ¿durante cuánto tiempo?
Se piensa que un caso de COVID-19, al igual que otras infecciones, conferirá cierta inmunidad contra la reinfección durante algún tiempo. Pero los investigadores no sabrán exactamente cuánto dura esa protección hasta que las personas comiencen a contraer COVID-19 nuevamente.
Hasta ahora, a pesar de algunos informes anecdóticos, los científicos no han confirmado ningún caso repetido de COVID-19. Todo eso apoya la noción de que COVID-19 actúa como otras infecciones virales, incluidas las enfermedades causadas por otros coronavirus. Los investigadores están descubriendo que la mayoría de las personas infectadas generan una respuesta inmunitaria que involucra tanto a los anticuerpos como a las células inmunitarias que elimina el virus y que persiste durante cierto tiempo.
Los informes sobre la disminución de los niveles de anticuerpos provocaron cierta preocupación de que tal vez la protección contra el SARS-CoV-2 no dure mucho, con grandes implicaciones para la frecuencia de los aumentos de vacuna necesarios. Pero los inmunólogos han señalado que los anticuerpos para otros virus también disminuyen; sus niveles aumentan al volver a exponerse al patógeno y aún pueden detener la reinfección.
Los investigadores no saben con certeza qué nivel de anticuerpos se requieren para evitar que el virus se apodere de las células y qué papel podrían tener las células T que combaten los patógenos para defenderse de una infección. Las personas que se recuperan del COVID-19 también producen diferentes niveles de anticuerpos; es posible que las personas que generan una respuesta inmune inicial más débil no estén protegidas durante tanto tiempo de la reinfección. “No sabemos cuánto tiempo dura esa respuesta inmune”, dijo Van Kerkhove de la OMS. “No sabemos qué tan fuerte es”.
¿Qué sucede cuando las personas comienzan a tener infecciones posteriores?
Dado que la mayoría de los virus respiratorios no son infecciones “únicas”, no inducen inmunidad de por vida como lo hace un virus como el sarampión, existe una posibilidad razonable de que las personas puedan tener más de una infección por COVID- 19.
La experiencia con los coronavirus humanos, que en su mayoría causan resfriados, respalda esa idea. Un estudio en los Países Bajos siguió a personas durante décadas, midiendo sus anticuerpos contra cuatro coronavirus humanos a intervalos regulares y buscando cambios que indicaran una nueva infección. Los científicos encontraron que la reinfección podría ocurrir dentro de un año de la primera infección. (El estudio es una versión preliminar, lo que significa que aún no ha pasado por el proceso de revisión por pares).
Algunos científicos han teorizado que en infecciones posteriores, el sistema inmunológico podría generar respuestas más rápidas al COVID-19, lo que provocaría infecciones más leves. Si eso es cierto, el virus SARS-CoV-2 podría convertirse en una amenaza menos abrumadora con el tiempo. Pero sigue siendo una gran incógnita. “No lo sabemos”, dijo Van Kerkhove. “No quiero especular”.
¿Cuánto virus se necesita para infectarse?
Si se infecta o no cuando se encuentra con un patógeno no es solo una cuestión de si es susceptible o inmune. Depende de la cantidad de virus (o bacteria). Y la cantidad capaz de inclinar la balanza es lo que se conoce como la dosis mínima infecciosa. Algunos patógenos tienen una dosis infecciosa baja. Por ejemplo, no se necesita mucha Escherichia coli O157:H7, una bacteria peligrosa que se transmite a través de los alimentos, para enfermar a alguien.
¿Qué dosis de SARS-CoV-2 se necesita para infectar a la mayoría de las personas? Es una de las preguntas candentes en la investigación del SARS-CoV-2, dijo Angela Rasmussen, experta en coronavirus de la Universidad de Columbia. “No sabemos la cantidad que se requiere para causar una infección, pero parece que probablemente no sea una cantidad realmente pequeña, como el sarampión”.
¿Cuántas personas se han infectado?
Mientras muchos discrepan respecto a la atenuación de las restricciones por la COVID-19 y la reapertura de los negocios, los científicos intentan calcular cuántas personas están realmente infectadas. Entre otros motivos, medir la propagación de la pandemia puede revelar lo letal que es una enfermedad y cuántas personas serían supuestamente inmunes, algo crucial para anticiparse a las futuras olas del brote.
Los problemas con las pruebas y su disponibilidad limitada han contribuido a esa brecha, al igual que el hecho de que algunas personas tienen síntomas tan leves o nulos que no saben que están infectadas. Pero los investigadores no saben qué tan grande es el abismo con el que están lidiando, cuánta propagación se han perdido.
Las “encuestas serológicas”, que se basan en las pruebas del nivel de anticuerpos del SARS-CoV-2 en una comunidad, están comenzando a ayudar a completar algunos conocimientos. Un estudio de los CDC de 10 ciudades y estados estimó que en la mayoría de los lugares, el número real de infecciones fue unas 10 veces mayor que el número de casos confirmados.
Aún así, eso deja quizás al 20% de las personas, incluso en las comunidades más afectadas, con inmunidad potencial al COVID-19. Eso significa que la inmunidad colectiva, el punto en el que tantas personas son inmunes que el virus no puede circular, permanece lejos incluso en áreas que han sufrido brotes graves.
No está claro por qué algunas personas se enferman y otras no
La gran variedad de resultados para las personas que contraen COVID-19, desde un caso verdaderamente asintomático, hasta síntomas leves, una enfermedad moderada que lleva a complicaciones que duran meses, hasta la muerte, ha desconcertado a los investigadores de enfermedades infecciosas.
Hay algunos factores claros sobre quién enfrenta mayores riesgos de enfermarse gravemente: las personas mayores, así como las personas con afecciones que van desde el cáncer hasta la obesidad y la anemia de células falciformes.
Pero los científicos han postulado que una serie de otros factores subyacentes podrían ayudar a determinar por qué la mayoría de las personas sanas de 30 años se deshacen del virus después de un par de días y algunas se enferman gravemente. Los investigadores están estudiando las diferencias genéticas en los pacientes, mientras que otros analizan el tipo de sangre.
Estudios recientes han apuntado a otro jugador potencial. Quizás hasta la mitad de la población tiene células T del sistema inmunológico que se generaron inicialmente en respuesta a una infección por uno de los coronavirus comunes que causan el resfriado, pero que también pueden reconocer el SARS-CoV-2. Estas células T “de reacción cruzada” podrían ayudar a darle al sistema inmunológico el impulso que necesita para evitar síntomas graves, pero los investigadores no saben con certeza qué papel desempeñan realmente, si es que tienen alguno.
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