Los tumores continúan creciendo y lo que siempre fue “un diagnóstico precoz” que salva vidas y garantiza mejores resultados, pasará a ser un diagnóstico justo. Si esta situación sigue así, vendrá un “pico de casos de cáncer”, advierten los profesionales de la salud.
El 20 de marzo se declararon en Argentina las medidas de distanciamiento social y aislamiento preventivo para evitar la diseminación de la enfermedad viral por el virus SARS-CoV-2, responsable de la enfermedad COVID-19. Dichas medidas fueron puestas en práctica precozmente y con intensidad, logrando hasta hoy aplanar la curva del avance de la enfermedad, aunque con una prolongación del tiempo de la cuarentena y una progresión más lenta pero aún sostenida de la pandemia.
Transcurridos más de 3 meses, si bien la mortalidad por COVID-19 mantiene una baja incidencia, ya empiezan a observarse daños colaterales en otras condiciones médicas, tales como las enfermedades cardiovasculares y oncológicas.
En este contexto, Infobae accedió a los datos relacionados con la preocupante baja en la atención tanto en el Instituto Cardiovascular (ICBA) como en el Instituto Alexander Fleming (IAF) que demuestran que las otras enfermedades no se detuvieron con la cuarentena y la pandemia, sino que por el contrario, podrían acelerarse de modo alarmante.
Los efectos colaterales en el ICBA
Para principios del mes de abril, los médicos cardiólogos doctor Fernando Botto (MN 79.189), miembro del área de investigación ICBA y el doctor Juan Pablo Costabel (MN 119.403), jefe de Unidad Coronaria e Internación del ICBA se preguntaban si observarían o no un aumento de la incidencia de infartos agudos de miocardio (IAM) desencadenados por, primero la infección viral aguda que conlleva un fuerte estado inflamatorio, que a su vez promueve roturas de ateromas y trombosis; segundo el estrés agudo y emociones intensas por el miedo a la enfermedad, por problemas laborales y económicos, que favorecen la secreción de catecolaminas, aumentando la presión arterial y la frecuencia cardíaca, y también favoreciendo la trombosis, y/o tercero por la falta de controles médicos y descuido de los factores de riesgo, favorecidos por la vida en el encierro.
Por otro lado, advirtieron que podrían esperar también una reducción de la incidencia de infartos favorecida por una vida más relajada durante el aislamiento en casa, un menor estrés laboral, no manejar al trabajo, realizar menor actividades físicas intensas, y estar expuestos a una menor polución ambiental que también son gatillo de infartos.
Según el análisis por parte de los cardiólogos del ICBA, existe una reducción de las consultas a la Sala de Emergencias y de las internaciones por infarto agudo de miocardio (IAM).
Una encuesta realizada por la cámara ADECRA+CEDIM (Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la República Argentina + Cámara de Entidades de Diagnóstico y Tratamiento Ambulatorio), incluyendo 31 hospitales y clínicas del sector privado ubicadas en ciudad de Buenos Aires, provincia de Buenos Aires, Córdoba, Río Negro y Santa Fe, comparó datos de abril del 2020 con abril del 2019, señaló que, comparado con el mismo período del 2019, durante la pandemia hubo una reducción de las consultas a las salas de emergencias del 71%, con una reducción de las internaciones desde la guardia por dolor de pecho y síndromes coronarios agudos (que incluyen al IAM) del 54%. En el mismo sentido, se observó una reducción de las internaciones por accidente cerebrovascular (ACV) y ataque isquémico transitorio del 70%.
“En nuestro medio disponemos, además, de un registro prospectivo de la Iniciativa Stent-Save a Life Argentina, que incluye 30 hospitales de 9 provincias y Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) (7 públicos y 23 privados) que realizan angioplastia primaria en el tratamiento del IAM. Los resultados mostraron que entre el 20 de marzo y 31 de mayo de 2020 hubo una reducción del 23% de la internación por IAM comparando con el mismo período del año 2019. Dicha caída fue mayor en el mes de abril (27%) que en mayo (17%), pero interesantemente en este último mes aumentaron las internaciones por IAM en zonas sin circulación comunitaria del SARS-CoV-2, permaneciendo sin cambios la baja consulta en zonas con circulación comunitaria del virus. Esta evidencia sostiene al miedo al contagio como una razón potencial para no contactar al sistema de salud”, explicó Botto a Infobae.
Los datos de Argentina van en el mismo sentido que los de otros países del mundo, tales como Italia, España, Austria, EE.UU, Perú, en los cuales distintos reportes mostraron reducciones de las internaciones por IAM entre el 25 y el 59%.
Para Costabel, “la evidencia de la reducción de consultas a la Sala de Emergencias e internaciones por IAM es contundente, y se ha observado en países con y sin desborde del sistema sanitario. Sin embargo, los profesionales concluyen en base a esta evidencia que la incidencia de IAM es menor durante la pandemia”.
Aumento de la mortalidad intrahospitalaria del IAM por demora en la llegada y pérdida del beneficio del tratamiento precoz
Si bien la ventana para la reperfusión del IAM alcanza hasta las 12 hs, abrir la arteria coronaria obstruida en las primeras 1-3 hs aporta los mayores beneficios. Vale decir que cualquier demora aumentará la morbi-mortalidad. El ensayo ISIS-2 redujo 42% la mortalidad a 5 semanas utilizando las drogas estreptoquinasa y aspirina comparados con placebo. Por lo tanto, no recibir tratamiento de reperfusión precozmente por demorar o no consultar haría perder ese 40% de beneficio en la mortalidad relativa. En Argentina, la mortalidad promedio del IAM que llega al hospital es menor al 9% (3,12) y la mortalidad extra-hospitalaria, de difícil estimación, es alrededor de 30 a 40%. Esto significaría que frente a demoras mayores a 12 hs podría duplicarse, y si el paciente no consulta, triplicarse.
La mortalidad reportada en Argentina por el registro de la Iniciativa Stent-Save a Life que incluyó 588 pacientes con IAM, fue 10,9% durante la pandemia versus 5,4% en 2019, es decir, se duplicó. Las causas probables son por la llegada tardía al hospital y por un número significativamente mayor de IAMs que se presentaron en shock (4,2% en 2019 versus 9,3% en 2020), seguramente por las demoras descriptas.
En el mismo sentido, un reporte de Italia mostró un aumento al triple de la mortalidad en pacientes con IAM durante la pandemia (13,7% vs 4,1%,), donde también hubo demoras en la llegada al hospital. Para entender las demoras, una red de hospitales de Cleveland, Ohio, EE.UU, hizo una encuesta a los pacientes que llegaban con más de 12 hs de IAM, y los resultados mostraron que el 27% refirió miedo al contagio, 18% confundieron los síntomas con COVID-19, y 9% no querían sobrecargar de trabajo al hospital en la pandemia.
“Creemos que difícilmente la reducción de internaciones por IAM sean producto de una ‘verdadera’ menor incidencia de IAM. Quizás una mayor mortalidad señala un sesgo, es decir, llegan los peores casos y con demoras, y no necesariamente que se producen menos IAMs. Adicionalmente, también se observa una reducción de las internaciones por otras patologías prevalentes, tales como la insuficiencia cardíaca aguda y la fibrilación auricular. Este fenómeno parece validar que hay menos IAMs que consultan, pero sugiere que no debe existir una incidencia menor durante la pandemia”. analizó el cardiólogo Fernando Botto.
Aumento del paro cardíaco y la mortalidad cardiovascular antes de llegar al hospital durante la pandemia
Este fenómeno puede representar la más sólida evidencia de que realmente se producen mas IAMs durante la pandemia, pero que no pueden ser objetivados a través de la consulta e internación hospitalaria.
Los paros cardíacos no traumáticos (PCNT) extra-hospitalarios ocurren mayormente en los domicilios, son reportados por los servicios de ambulancias, y representan a muchas personas que probablemente padecieron síntomas (dolor de pecho, falta de aire, síncope, arritmias), pero no tomaron contacto con el sistema de salud, o bien lo hicieron muy tardíamente. Inicialmente durante la pandemia, se reportó un incremento del 58% de los PCNT en Lombardía (Italia) comparado con períodos previos. Posteriormente se publicaron investigaciones semejantes de Nueva York y de París, en las cuales se observó el triple y el doble de aumento de los PCNT, respectivamente, comparados con idénticos períodos de años anteriores. Además, en las 3 series mencionadas, se observó un incremento significativo de la probabilidad de no sobrevivir al PCNT. Cabe destacar que sólo un 4,5% fueron confirmados como COVID-19 positivos en Lombardía y un 30% en París, dejando abierta la hipótesis de que hay muchos PCNT ocasionados por causas cardíacas primarias no COVID-19.
Con respecto a la Argentina, en el Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA), aunque mayoritariamente en Ciudad de Buenos Aires (CABA), el sistema de emergencias médicas ACUDIR lleva realizados más de 130.000 servicios a domicilio entre marzo y junio de 2020, e igual que en los reportes previos, han diagnosticado durante la pandemia un incremento promedio del 10% del PCNT en el domicilio comparado con igual período de 2019, con predominio de pacientes ya fallecidos al llegar. Dicho incremento alcanzó un pico del 20% en el mes de Abril, cuando el aislamiento era más intenso y posiblemente la gente tenía mayor temor a la infección. Posteriormente, se redujo hasta observarse sólo un 3% de incremento del PCNT en Junio. A su vez, la tasa de fallecimiento sobre el total de las consultas domiciliarias aumentó un 25% durante la pandemia comparado con el mismo período de 2019 (1,04% versus 0,79%, respectivamente).
Si bien el aumento del PCNT extra-hospitalario coincide con la pandemia, pudiendo haber sido desencadenados por consecuencias directas del COVID-19, ya sea por hipoxia (insuficiencia respiratoria aguda) o por trombosis (tromboembolismo pulmonar, IAM), es mayor la posibilidad de que sea por una causa cardiovascular primaria, por ejemplo IAMs desencadenados por estrés o emociones agudas, que demoraron el contacto médico y presentaron el PCNT como complicación.
Tanto para Botto como para Costabel, las enfermedades cardiovasculares, principalmente el IAM y el ACV, son la principal causa de muerte en Argentina. Según datos del Ministerio de Salud de la Nación, en el año 2017 fallecieron 97.219 personas por causas cardiovasculares, lo que representa el 28,5% del total, es decir, casi 1 de cada 3 personas. También podríamos decir que en Argentina cada día fallecen en promedio 266 personas por problemas cardiovasculares, en tanto por COVID-19 fallecen alrededor de 30. “Claramente, puede dimensionarse la importancia del potencial daño colateral cardiovascular”, coinciden.
Estimaciones realizadas a mediados de abril por el ICBA señalaron que descuidar el control de los factores de riesgo (hipertensión arterial, colesterol elevado, diabetes, sobrepeso, tabaquismo, alimentación y sedentarismo) durante la pandemia, favorecido por la “cuarentena” y la falta de controles médicos, podría aumentar entre 3.500 y 10.500 los nuevos casos de enfermedad cardiovascular prevenible entre abril y octubre. Con respecto a la cifra de fallecimientos evitables, podría aumentar entre 6.000 y 9.000 casos antes de fin de año, considerando un eventual escenario de tratamiento deficiente de las enfermedades cardiovasculares (enfermedad coronaria severa, valvulopatías, insuficiencia cardíaca, arritmias). Justamente, la encuesta realizada por ADECRA+CEDIM ya mencionada, determinó una reducción de las cirugías cardíacas del 68%, de las angioplastias coronarias del 60% y de las intervenciones percutáneas del 66%, todas ellas dirigidas a las patologías citadas antes. Los pacientes postergados correrán riesgos por sus patologías no tratadas, e inclusive, más adelante, los riesgos perioperatorios podrán ser mayores aún.
Si bien la baja de consultas y postergación de estudios y tratamientos ha sido rápidamente justificada por el miedo al contagio del COVID-19, en una encuesta realizada por la Fundación Cardiológica Argentina (FCA) con 1.487 participantes de todo el país con antecedente de alguna enfermedad cardiovascular, el 40% reportó haber necesitado atención médica en algún momento, pero más de la mitad no pudo concretarla. La causa citada con mayor frecuencia (68%) fue la “falla del sistema de salud”, mencionando que el centro de salud estaba cerrado, que no se pudo comunicar o que no le solucionó el problema, o bien que su médico no atendía. Otras causas reportadas fueron el miedo al contagio (16%), la falta de permiso para circular (10%), y vivir lejos del consultorio (5%).
A medida que progresa la pandemia de COVID-19, se empiezan a reportar las complicaciones cardiovasculares, cuyas estadísticas crecen y confirman hipótesis de su potencial daño colateral que puede, sin duda, superar al propio COVID-19 en términos de salud. Para combatirlo, es necesario que los médicos, el sistema de salud y los pacientes tomen conductas activas respecto a consultas y realización de estudios y tratamientos impostergables. Asimismo, los pacientes no deben abandonar los cuidados de sus condiciones cardiovasculares durante el aislamiento ni el tratamiento farmacológico.
El caso del Instituto Alexander Fleming
De acuerdo a cifras a las que accedió Infobae sobre el Instituto Alexander Fleming, la actividad ambulatoria continúa con una caída del 40% en líneas generales. Las consultas impactan directamente en la cantidad de cirugías que realizamos, siendo esto un dato representativo en una institución como la nuestra donde el total de los procedimientos son oncológicos. Las atenciones por guardia han disminuido un 55%.
Sobre las prácticas del servicio de imágenes, en diálogo con Infobae, el Jefe del Servicio, doctor Daniel Mysler, explicó: “Es muy interesante el dato sobre las tomografías y biopsias que disminuyeron en menor medida porque los pacientes los suponen exámenes no postergables, pero las mamografías y ecografías sí caen mucho porque las paciente suponen que se puede posponer el control”.
Según el doctor Matías Chacón, sub Jefe de Oncología Clínica del Instituto Alexander Fleming (IAF), “la pandemia por COVID-19 ha congelado los estudios preventivos en cáncer ( mamografías, papanicolau y fibrocolonoscopías) de acuerdo a las normativas de cada sociedad científica y por consenso general en virtud de evitar la circulación viral. La extensión en el tiempo del confinamiento no deja dudas que los pacientes con diagnóstico de cáncer deben acceder a los tratamientos de manera eficaz en un escenario de control sanitario que proteja al paciente y al personal de salud”.
“El cáncer es una enfermedad de muchas caras pero en la mayoría de los casos el tiempo entre el diagnóstico y la intervención es crucial. La revista Science ha reportado un potencial incremento de la mortalidad por cáncer en los próximos 2 años debido al efecto del congelamiento en las prácticas durante la pandemia. Si bien existen variables regionales y ambientales dependiendo de la extensión del período de confinamiento, es imperativo actuar en conjunto con la política sanitaria local y global”, agregó.
De acuerdo al doctor Chacón, “todo paciente con diagnóstico de cáncer debe recurrir al especialista. En la consulta, el médico, el paciente y el entorno discutirán las mejores opciones para el tratamiento. La espera ante el diagnóstico de un cáncer no es la mejor opción, aún en período de pandemia”.
Cómo disminuyeron todos los indicadores de atención durante junio en el IAF:
Cirugía: -50%
Imágenes: -34%
Laboratorio: -34%
Medicina Nuclear: -37%
Consultorio: -40% (*) Las consultas hoy son 63% Presenciales y 37% Telemedicina
Guardia: -55%
Estudios
Tomografías: -21%
Ecografías: -44%
Mamografías: -44%
Punciones: -25%
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