Cambio de paradigma: el salto cuántico de la artritis reumatoidea, de las sales de oro y los tratamientos biológicos hasta las moléculas “de bajo peso”

Las terapéuticas disponibles en la actualidad para el tratamiento de la artritis reumatoidea (AR) alcanzaron un gold standard, el término en inglés que sirve para señalar un hito de calidad aplicado a la medicina. Si se sigue la prolífica curva de avances científicos de las últimas dos a tres décadas alrededor de la AR y sus posibilidades de tratamiento, queda claro que el paradigma alrededor de la artritis reumatoide cambió drásticamente y que los propios pacientes con esta enfermedad reumática, crónica y autoinmune a cuestas adquirieron una centralidad total.

Esto ha sido posible por una multiplicidad de motivos como el diagnóstico precoz, la terapia temprana, la optimización de dosis, el uso de terapias combinadas y la aparición de nuevas formas de tratamiento. Se estima que la AR afecta a 23,7 millones de personas en todo el mundo, entre el 0,5% y 1% de la población mundial. En la Argentina, la prevalencia total es de 1,97 cada 1.000 casos, siendo más frecuente en mujeres que en hombres (0,6 para varones y 3,2 para mujeres).

Al tratarse de una enfermedad autoinmune, el propio sistema inmunológico del cuerpo “ataca” el revestimiento que rodea a las articulaciones (llamado membrana sinovial) provocando una inflamación crónica, así como dolor, hinchazón, rigidez y pérdida de función hasta llegar a la discapacidad. A pesar de que la AR puede comenzar en cualquier articulación, suele aparecer “atacando” las articulaciones más pequeñas como la de las manos, de las muñecas y de los pies.

La enfermedad afecta al grupo etario con mayor capacidad laboral o productiva dentro de la sociedad, y aunque por definición puede aparecer a cualquier edad, el inicio más común es entre los 40 y los 50 años.

El paciente en el centro de la escena

En la ciudad de Atlanta, Estados Unidos, se realizó a comienzos de noviembre la reunión anual del ACR –American Congress of Rheumatology– y en ese foro mundial se sumó otro concepto interesante para pensar en el buen pronóstico que desarrollará la enfermedad: la reconfiguración del concepto de remisión. Infobae indagó sobre el tema entre los máximos exponentes locales e internacionales en AR que participaron del ACR.

Las primeras señales de advertencia de la AR pueden ser la hinchazón en la articulación, sobre todo en los nudillos, en la base de los dedos, las muñecas o los pies; rigidez en las manos, muñecas o pies que se presenta temprano a la mañana y mejora con la actividad; y además cansancio, fiebre o pérdida de peso inexplicables.

Consultada por Infobae la doctora Alejandra Babini, jefa de Reumatología del Hospital Italiano de Córdoba y ex presidente de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), puntualizó que “uno de los desafíos alrededor de la AR es que los avances científicos achiquen el gap entre el salto científico y la mejora en la calidad de vida del paciente”.

Para analizar el estatus actual de la AR hay que comprender profundamente la idea de que es una enfermedad autoinmune. “¿Qué quiere decir esto?", se preguntó Babini: "Que hay una disrupción del sistema inmune que deja de reconocer partes ‘tuyas’ para fabricar una serie de anticuerpos –muy puntuales en el caso de la AR– que te atacan y permiten confirmar el diagnóstico por lo menos 10 años antes. El desarreglo inmunológico es muy previo al primer síntoma”.

Es fundamental para médicos y pacientes estar atentos a los primeros indicios y saber que los síntomas encierran información. Añadió Babini: “Hay que lograr la derivación temprana cuando se empiezan a inflamar las articulaciones; y luego la detección y el tratamiento tempranos evitarán las secuelas articulares como deformidad de los dedos y articulaciones, y la discapacidad; que no ocurran cosas de las que no podamos volver para atrás”.

De dónde venimos y hacia dónde vamos

Remató Babini: “Disponemos para tratar a la AR de los agentes biológicos –moléculas proteicas complejas de gran peso y producidas con células vivas–; y ahora nos encaminamos hacia nuevos medicamentos, más sencillos y orales, que son producidos por moléculas pequeñas".

—Doctora Babini, ¿cree usted que asistimos actualmente a una reconfiguración del concepto de remisión?

—Es que no alcanza con hacer un score o ranking de puntajes de la inflamación; para eso actualmente existen los P.R.O. (Patient Reported Outcomes, en inglés) que son los reportes de resultados hechos por el mismo paciente, y que le permitirá también al médico tener datos sobre su escala de fatiga, de dolor, de performance sexual, de la pérdida de productividad laboral o de la incapacidad para continuar con la vida social. Repensar el concepto de remisión es atender el punto de vista del paciente en términos de su calidad de vida diaria. Incluso este es un tema central para las agencias regulatorias durante los ensayos clínicos y también a la hora de aprobar un medicamento.

Nueva era para la AR

Aileen Pangan es médica reumatóloga y directora de Inmunología Clínica y Desarrollo de ABBVIE. Pangan participó de los ensayos clínicos de la nueva molécula pequeña que viene a transformar el tratamiento de la AR con la droga Upadacitinib. En diálogo exclusivo con Infobae, Pangan, que es considerada una de las reumatólogas de mayor renombre mundial en artritis reumatoidea, explicó desde Atlanta:

—¿Cuáles son los avances más sustanciales para mejorar la calidad de vida de los pacientes que padecen artritis reumatoidea ?

Pangan: —La AR se da cuando el propio sistema inmunológico de tu cuerpo comienza a atacar a las articulaciones, causando mucha inflamación. Pero además, la inflamación sistémica causa la erosión de los huesos y con el tiempo, las articulaciones se van destruyendo de manera tal que los pacientes sufren deformaciones y ya no pueden utilizarlas. Según qué articulación sea, puede impactar en la calidad de vida en general: en el trabajo, en el modo de cuidar a los niños y de interactuar con los otros.

—Hace casi 20 años soy reumatóloga, y hoy tenemos la disponibilidad de muchos tratamientos para ayudar a prevenir el impacto de la enfermedad en la vida de los pacientes. Desafortunadamente, a pesar de los tratamientos disponibles, aún no vemos que todos los pacientes logren la remisión.

—¿Cuál es su interpretación acerca del futuro de esta enfermedad? ¿Cree usted que asistimos a una nueva era para la AR en donde es fundamental escuchar al paciente?

—Como aún no hay mucha conciencia de la enfermedad, ni herramientas, en cuanto a imágenes y diagnóstico, ayudar a identificar la enfermedad de manera temprana es el primer paso. Antes, pasaban años antes de que el paciente visitara al reumatólogo y para ese momento el daño ya era grande. Ahora, en esta era, un diagnóstico temprano es clave. No podemos ayudar al paciente si no tiene un diagnóstico. Es importante que el público sepa que si se tienen ciertos síntomas, no se los debe ignorar: hay que hablar con el médico para que pueda derivarlo al reumatólogo, si sospecha que se trata de AR. Y esto es lo primero que ha cambiado.

Lo otro que ha cambiado es que se llega antes al tratamiento. Ahora los reumatólogos saben que necesitan tratar al paciente de manera temprana y hacer que el paciente alcance el target u objetivo. Así nació el concepto de “treat to target”, que significa que el médico no puede dejar que el paciente padezca de un “poco” de dolor e inflamación.

Por lo tanto, la trilogía del diagnóstico temprano, el tratamiento temprano e intentar alcanzar un objetivo debería ser llevar a la remisión o lograr una baja actividad de la enfermedad. A veces, esto significa incluso cambiar de terapia: el médico no debe simplemente dar un medicamento y decirle al paciente que lo ve al año siguiente. Hay que ver al paciente y asegurarse de que el tratamiento esté funcionando y que esté llegando a la meta.

En el marco de la realización del ACR en Atlanta, la biblia de la ciencia The Lancet publicó el estudio científico respaldatorio de la nueva droga Upadacitinib.

—Doctora Pangan, la nueva droga Upadacitinib (AbbVie) que representa las terapias de moléculas pequeñas hechas comprimido, ¿cree que ayudará a lograr la remisión? Ya fue aprobada por la FDA en Estados Unidos y por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Y en el caso argentino se considera que estará disponible antes de fin de año.

—Cuando nuestros científicos descubrieron el compuesto Upadacitinib se encontraron con un desafío. Nuestra meta al trabajar en nuevos medicamentos es elevar y cambiar el nivel de cuidado. Para esta droga, condujimos cinco ensayos pivotales, para que se pusiera a prueba el medicamento. ¿Puede este medicamento aportar lo que se busca desde la clínica? Sí, hemos demostrado que dentro de los tres meses, en la semana 12 o 14, se vieron tasas de remisión de alrededor del 30%, lo cual es muy bueno. Consideramos la mejora de los síntomas, la evaluación del dolor hecha por el propio paciente, y la funcionalidad. Así que pudimos demostrar que es muy buena, no sólo en los síntomas que considera el médico, sino también en la percepción del dolor del paciente y en que puede manejarse mejor.

En Atlanta se demostró que los pacientes que no estaban respondiendo bien con la terapéutica con biológicos (adalimumab, anticuerpo monoclonal) cambiaron a un tratamiento con upadacitinib. Y quienes no estaban respondiendo bien con upadacitinib cambiaron a adalimumab. Entonces podremos contarles a los médicos qué sucede si comienzan con un tratamiento y cambian al otro. No sólo estamos ofreciendo un compuesto que esperamos pueda mejorar el nivel de cuidado, sino que además estamos aportando distintos datos para informar a los médicos sobre cómo tratar mejor a los pacientes. Además creemos que existen factores ambientales que predisponen a tener esta enfermedad.

Definitivamente la AR entró en una nueva era, “cargada” de instrumentos médicos para identificar los diagnósticos tempranos. Es clave para encarar la enfermedad no ignorar las sospechas, por eso pregnó tanto el concepto de share decision, hablar con los pacientes, ver cuál es la mejor opción de tratamiento pero siempre compartiendo con él. Se trata del pasaje de una medicina paternalista a otra que le brinda al paciente toda la información y le abre un abanico de posibilidades para ver cuál es la mejor opción que tiene.

“Todo adelanto científico tiene que ir acompañado de una remisión sostenida, ya que la accesibilidad al tratamiento no garantiza la cura, ni que sea eficiente. La enfermedad se tiene que planchar”, concluyó Babini a Infobae.

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