En una línea de tiempo, 17 hitos que marcaron el abordaje del cáncer de mama

El cáncer de mama es el más frecuente en la mujer. Actualmente en la Argentina se detectan 19 mil nuevos casos por año. Se sabe que una de cada ocho mujeres que haya alcanzado la edad de 80 años habrá desarrollado la enfermedad en algún momento de su vida. Pero lo más importante que hoy se sabe es que, detectado en estadios iniciales, es curable en más del 95% de los casos.

Desde sus comienzos, cuando se creía que se trataba de una enfermedad local y su tratamiento consistía en una mastectomía radical, que incluía extraer la glándula mamaria, ambos pectorales y el vaciamiento axilar, hasta su abordaje actual, con terapias dirigidas, cirugías oncoplásticas y una mirada integral de la mujer, mucho se avanzó en materia de cáncer de mama.

Con motivo del Día Mundial de Lucha contra el Cáncer de Mama, Infobae consultó a la médica mastóloga Carola Allemand (MN 114.058), quien es miembro de la Sociedad Argentina de Mastología (SAM) y médica de planta de la sección de Mastología del Hospital Italiano de Buenos Aires, quien señaló que “hay varios hitos en el tratamiento del cáncer de mama, dependiendo si se habla de lo quirúrgico, de lo sistémico o del tratamiento en general”.

“En sus comienzos se creía que el cáncer de mama era una enfermedad local, que incluía a la mama y la axila y ahí era donde se hacían las cirugías más radicales”, comenzó a explicar Allemand, quien ahondó: “En los años 70 se hacía lo que se denominaba mastectomía radical de tipo Hasteld, que incluía sacar mucha piel, la glándula mamaria, ambos pectorales y el vaciamiento axilar. Eso se hizo durante muchos años, tanto para tumores iniciales como avanzados, hasta que luego en 1980 empezó a hacerse una cirugía un poco menos radical, de tipo Madden, en cuyos casos no se sacaban los pectorales”.

En cuanto a lo que a cirugía respecta, el abordaje siguió mejorando y alrededor de 1990 se empezó a hablar de la “cirugía conservadora”, ya que además simultáneamente en la década del 70/80 empezó a haber mejores aparatos de radioterapia (acelerador lineal y bombas de cobalto). “En el Instituto Europeo de Oncología, un médico norteamericano y un italiano, Bernard Fisher y Umberto Veronesi, empezaron a hablar de la cirugía conservadora y se publicaron nuevos trabajos que comparaban a ésta versus la mastectomía y concluyeron que la sobrevida era la misma, por lo que empezaron a hacerse más conservadoras, en las que se sacaba el tumor (cuadrantectomía) y luego se completaba el tratamiento con la terapia radiante de la mama”, sintetizó la experta.

“Alrededor de 2000 se empezó a descalar el tratamiento así como en la mama en la axila y en lugar de indicar vaciamientos axilares se empezaron a extraer ganglios centinela, esto es sacar sólo el primer ganglio de la axila. Y esto únicamente en ganglios que eran negativos -explicó Allemand-. Luego esto avanzó y en la actualidad hay mujeres que a pesar de tener un ganglio enfermo se evita el vaciamiento axilar y se intenta sacar únicamente el ganglio centinela positivo. Esto fue gracias al estudio Acosog publicado por el doctor Armando Giuliano en 2015”.

En cuanto a las mastectomías, se empezó a hacer más lo que se conoce como reconstrucción mamaria (desde 1990 en adelante pero más afianzado desde 2000). En 2010 se empezó a tener más información de mujeres seguidas a lo largo del tiempo; “y en ese año Veronesi empezó a hablar de mastectomías conservadoras, en las que únicamente se sacaba la glándula mamaria y se empezó a intentar conservar la piel, la areola y el pezón y en el mismo momento de la cirugía colocar una prótesis o un expansor”, precisó la especialista.

Así, en cuanto al abordaje quirúrgico, podría resumirse que “el paso fue de muy radical en la década del 70 a lo que es en la actualidad, con cirugías más conservadoras, como cuadrentocmías y hasta tumorectomías asociadas a radioterapia con la misma sobrevida”.

Si de prevención se trata, la mamografía es el método por excelencia, y tuvo su auge en la década del 70, que es cuando más se empezó a utilizar “y permitió diagnosticar cada vez más lo que se llaman carcinomas intraductales”.

En otro orden, “así como en la década del 70 se creía que el cáncer de mama era una enfermedad local, a partir de los trabajos de Fisher y Veronesi se empezó a hablar que el cáncer de mama era una enfermedad sistémica de inicio y fue entonces que se empezó a utilizar la terapia adyuvante, esto es, que a las pacientes que se les diagnosticaba la enfermedad, aunque se haya sacado toda la enfermedad luego de la cirugía se indicaba algún tratamiento sistémico”. Y tras asegurar que “si bien en principio la indicación era quimioterapia para todas, que era el tratamiento vedette de los años 70, a partir de los 90 se empezó a usar el tamoxifeno, primero en pacientes con cáncer de mama metastásico”, agregó: “Y en lo que es adyuvancia del cáncer de mama inicial, en 1998 se publicó un trabajo de un grupo americano que demostró que indicando tamoxifeno adyuvante se disminuía el riesgo de cáncer de mama en la misma mama y contralateral”.

Por lo tanto en la adyuvancia, a partir de 1998 el tamoxifeno comenzó a cobrar más relevancia frente a la quimioterapia.

“Las quimioterapias empezaron siendo combinadas en la década de 1960; luego se agregó la terapia adyuvante en los ’90 y en la actualidad se habla de terapias dirigidas como por ejemplo, la primera conocida es un anticuerpo monoclonal -el trastuzumab-, que se utiliza desde 2006/2008 en cáncer de mama temprano aprobado por la FDA y luego en la Argentina también”. Y luego, a partir de allí le siguieron más drogas que son terapias dirigidas, como el pertuzumab y otras que cada año se van agregando.

A fines de los 90 comenzaron a realizarse tratamientos neoadyuvantes -quimioterapia preoperatoria- en pacientes que tenían tumores que no se podían operar, que eran tan grandes que no se podían llevar a cirugía de manera inmediata, entonces se les daba quimioterapia de inicio para hacerlos más pequeños. “Y esto ha cambiado la manera en que entendemos el manejo de las pacientes que van a recibir quimioterapia, porque nos dimos cuenta que dar quimioterapia a las pacientes antes de la cirugía, si usamos el mismo esquema, no afecta el desenlace clínico de la paciente, es decir la quimio tiene el mismo efecto si la damos antes de la cirugía o después”, detalló la médica oncóloga Mariana Chavez Mac Gregor, del Centro de Cáncer MD Anderson Texas, Houston, EEUU, quien hizo hincapié en que lo que empezaron a entender con el tiempo es que si se le da a las pacientes quimioterapia antes de la cirugía se va a poder ‘ver’ en tiempo real cómo responden esos tumores al tratamiento, es decir, monitorizar la respuesta al tratamiento".

“Porque si tenemos una paciente que va directo a cirugía -continuó la especialista- y el tumor se remueve, técnicamente ya no tiene cáncer y se le hace quimioterapia, pero no hay manera de saber cómo está respondiendo porque el tumor ya no está ahí. En cambio cuando el tumor está aún en el seno de la paciente y le vamos dando la quimioterapia podemos ver cómo reacciona”.

Además, otro de los beneficios que se observaron es que “dar quimioterapia preoperatoria incrementa la posibilidad de los cirujanos de hacer una cirugía oncoplástica más conservadora porque puede hacerse el tumor más pequeño y evitar la mastectomía”.

Para definir los tratamientos, tras el descubrimiento de la inmunohistoquímica, un procedimiento que tiene como objetivo detectar, amplificar y hacer visible un antígeno específico, comenzaron a estudiarse los receptores de estrógeno, progesterona, del HER2 y del Ki 67. “A fines de los 90 se empezaron a usar los receptores hormonales y en 2006/2008 el HER2 y luego se empezó a usar terapia dirigida en pacientes que sobre expresaban el HER2; lo mismo el Ki 67”, explicó Allemand.

Y casi simultáneamente se dio el surgimiento de las plataformas genómicas y se empezó a hablar de subtipos de cáncer de mama. “En 2000, Perou hizo su primera publicación en la que dijo que había varios subtipos de cáncer de mama, entre ellos los que expresan los receptores, los que no y expresan el HER2 y a partir de ahí se empezó a ver cómo algunos tienen mejor respuesta a los tratamientos hormonales y otros no tanto”, sintetizó la especialista, quien destacó que, en ese sentido, el uso de las plataformas genómicas como pruebas pronóstico o predictivas del cáncer de mama en estadios tempranos es sin dudas uno de los hitos que marcaron un antes y un después en la enfermedad. “Una de las más usadas en la Argentina es Oncotype que desde 2012/2013 se empezó a usar en el país y que lo que determina es, según el tipo de tumor y los genes que tiene ese tumor (si es un tumor que sobre expresa receptores de estrógeno y progesterona, por ejemplo) si es de alto o bajo riesgo y si va a responder o no a la quimioterapia”. Mammaprint y Brex Index son otras de las que se usan desde 2010 en todo el mundo.

Para finalizar, la especialista aclaró que habitualmente “existe un delay entre lo que se publica y se empieza a establecer en el país”, tanto en drogas aprobadas por la FDA y luego Anmat, como en protocolos de tratamiento y todos los aspectos que involucran a la enfermedad.

Como suele decirse, las enfermedades del cuerpo tienen su correlato en la emocionalidad de las personas que las padecen y su entorno. Y -cada vez más- existen pruebas concluyentes que demuestran que el apoyo psico oncológico ocupa un lugar tan importante como el correcto tratamiento.

En pacientes con cáncer de mama, se efectúa un trabajo multidisciplinario que incluye mastólogo, oncólogo, radioterapeuta y psicooncólogo, entre otros. De este modo, todo el equipo de profesionales trabajan en conjunto teniendo como centro a la mujer y no sólo a la enfermedad, entendiendo que el tratamiento no acaba con la cirugía o la radiación, sino que implica la rehabilitación emocional y física del paciente.

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