Cáncer de mama: por qué muchas mujeres optan por una mastectomía cuando no es realmente necesario

Las cifras son claras, contundentes y conocidas. 1 de cada 8 mujeres tiene riesgo de padecer cáncer de mama a lo largo de su vida. Según datos del Ministerio de Salud de la Nación, un 17,8 por ciento del total de la incidencia de cáncer responde al cáncer de mama. Se estima que, cada año, aproximadamente 19 mil mujeres reciben en el país un diagnóstico que cambiará sus vidas para siempre

Del 3 al 5 de septiembre se llevó a cabo la XIII Edición del Congreso Argentino e Internacional de Mastología, organizada por la Sociedad Argentina de Mastología, en el marco de su 50° aniversario. Considerado en la región como uno de los eventos científicos más destacados de la disciplina, más de 1200 médicos del país y del mundo se inscribieron para escuchar las charlas y conferencias de reconocidos profesionales a nivel nacional e internacional.

La cirujana oncológica Monica Morrow, especialista en el tratamiento del cáncer de mama, que se desempeña como Jefe de Cirugía Mamaria del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York, Estados Unidos, fue una de las principales figuras internacionales convocadas a participar del Congreso. Morrow brindó dos conferencias: "Progreso en la individualización del Manejo del Cáncer de Mama" y "Optimizando el Manejo de la axila". En diálogo con Infobae, explicó los últimos avances en cirugía de cáncer de mama y por qué la lumpectomía -la extirpación de un tumor de mama sin tener que recurrir a la mastectomía- más radiación es el tratamiento recomendado en la mayoría de los casos, con prácticamente el mismo índice de supervivencia que si se extirpa la mama completa.

-¿Nos puede explicar por qué el concepto de "menos es más" en el campo del cáncer de mama es cada vez más relevante?

-En los orígenes, cuando comenzamos a tratar el cáncer de mama, existía sólo la cirugía. En ese momento tenía sentido hacer grandes cirugías. Luego comenzó la radioterapia y la cirugía se redujo un poco, y después se desarrolló la quimioterapia y la terapia hormonal, que se desarrolló para reducir el riesgo de morir de cáncer de mama, y descubrimos recientemente que también reducía el riesgo de que el cáncer volviera en el área de la mama donde se hace la cirugía. Con el tiempo, la quimioterapia se agrandó, la radioterapia se extendió e, incluso en el caso de mujeres con cánceres muy pequeños, se recibía muchísimo tratamiento. Los efectos secundarios entonces eran más, el costo para la sociedad era mayor, el costo para el paciente también era enorme. Entonces se comenzó a idear una manera de tener menos cirugía y eso fue lo que llevó a la lumpectomía en vez de mastectomía, por ejemplo.

Luego, la siguiente cuestión surgió al darnos cuenta de cuántas mujeres estamos tratando de más con quimioterapia que no se ven beneficiadas, porque en mujeres que tienen su cáncer con receptor de estrógeno positivo, que es el 80% u 85% de los cánceres, descubrimos que la mayoría no se beneficiaba de la quimioterapia y podía evitar pasar por ella. Comenzamos a buscar una manera de tratarlas y descubrimos que factores que antes teníamos en cuenta como el tamaño del tumor o la edad de la mujer no eran muy buenos métodos, y eso llevó a los tests genómicos. Lo que hacen es dar información al mirar al cáncer individual de una persona, su biología particular. El 30% de las mujeres con el cáncer más común se podían beneficiar de este test, y así hoy se evita la quimioterapia.

-Según un estudio que usted lideró muchas mujeres podrían evitar la disección axilar. ¿Podría explicarnos cómo llegó a esta conclusión?

-Los ganglios linfáticos axilares son los primeros lugares donde las células cancerígenas llegan cuando se van de la mama. Por muchos años, fue una práctica estándar sacar todos los ganglios linfáticos mediante disección axilar para ver si había células cancerígenas, porque eso ayudaba a determinar cómo tratar a los pacientes luego de la cirugía, y, aunque la disección es una manera muy efectiva de controlar el cáncer en el brazo, tiene efectos secundarios. El más común es la hinchazón en el brazo. La biopsia del ganglio centinela (BGC) es una manera de ver dónde van a ir las células cancerígenas si se van de la mama. Se hace poniendo una dosis baja de radioactividad o tinta -o ambas- en la mama y después hacer una pequeña incisión en la axila y sacar los ganglios que están azules o radioactivos. Si no hay cáncer en los ganglios, te dice que hay más de un 95% de probabilidades de que no haya cáncer.

Éste se convirtió en el método estándar hace ya varios años, así que sólo sacábamos los ganglios linfáticos si había células cancerígenas en ellos. Luego hicimos un ensayo clínico llamado Z0011 en el que a las mujeres que tenían células cancerígenas se les designaba de manera aleatoria la extirpación de estos ganglios o no. La teoría era que, ya que todas estas mujeres iban a recibir quimioterapia o terapia hormonal de todos modos, eso iba a ayudar a controlar la enfermedad en sus ganglios linfáticos y no iban a necesitar la cirugía.

Este año se publicó el estudio luego de 10 años de haber comenzado con esta investigación, y demostramos que el riesgo de que el cáncer vuelva a la axila a los 10 años si no sacás todos los ganglios linfáticos es sólo del 1,5%. Otra información que nos dio -que pronto se publicará en la revista científica "Gemma"- es que los índices de supervivencia no muestran diferencia entre ambos casos. Entonces, en mi hospital adoptamos esta política hace ya bastante. Nosotros tuvimos 800 mujeres consecutivas que fueron tratadas sin que se les sacaran todos los ganglios linfáticos de debajo del brazo, y muestra exactamente lo mismo: que el riesgo de que el cáncer vuelva a la axila es muy muy bajo, de un 4,2%. Lo que demostramos es que podíamos evitar que las mujeres que no tenían ganglios linfáticos anormales pasen por la disección. Es un gran cambio en prácticas quirúrgicas.

Pero esto es en el caso de una lumpectomía, que viene con radiación que trata parte de la axila. En cambio, en una mastectomía, que se saca toda la mama, cuando la radiación no es rutina, estos pacientes no eran elegibles para participar del estudio, por lo que no sabemos si es seguro hacer esto o no.

-¿Cuáles serían las repercusiones de estos descubrimientos en los pacientes?

-Llegamos a una época interesante en cirugía de cáncer de mama, donde algunas mujeres pueden pasar por una muy pequeña cirugía en la mama, la lumpectomía, y no tener que sacarse la mama, y además tener un riesgo muy bajo de tener que sacarse los ganglios linfáticos. Pero otras mujeres con el mismo cáncer eligen sacarse toda la mama, aunque no es un mejor tratamiento, y luego, si tienen cáncer en la axila, van a necesitar cirugía también en la axila. Por lo que es una cirugía mucho más grande, con un tiempo de recuperación más extenso y con más efectos secundarios, pero esto es parte de lo que llamamos personalización de tratamientos de acuerdo a la enfermedad de cada paciente. Si una mujer tiene cáncer en solo uno o dos ganglios linfáticos, no necesitan cirugía. Y, como dije, esta es una gran transformación en el campo de la cirugía, y ya se adoptó de manera amplia alrededor de Estados Unidos.

-¿Por qué la mayoría de las mujeres elige sacarse las mamas a pesar de que, como explicó usted, en muchos casos no sería el tratamiento adecuado?

-Estamos seguros de que mediante una lumpectomía y radiación se ofrece la misma chance de sobrevivir al cáncer de mama que al sacarse toda la mama. Esto ha sido estudiado muchas veces, es un hecho absolutamente cierto. Entonces, ¿por qué no todas las mujeres lo hacen? A muchas mujeres les parece más seguro. Creo que la razón por la que eligen sacarse toda la mama es principalmente por miedo de que el cáncer vuelva, porque la mayoría de la gente no se da cuenta de que, por más de que te hagas una mastectomía, el cáncer puede volver igual en el tejido de la cicatriz. Si optás por una lumpectomía, hay riesgo de que el cáncer vuelva en el futuro, pero si te sometés a una mastectomía, también puede volver en la cicatriz y el riesgo es exactamente el mismo. Uno no es más seguro que el otro.

Desafortunadamente, en especial en Estados Unidos, muchas celebridades bienintencionadas pero que no entienden de lo que están hablando acuden a Internet o a los medios y les dicen a la gente que una mastectomía es una alternativa más segura. Entonces una mujer dice "bueno, soy una mujer joven, tengo hijos chicos, quiero asegurarme de que voy a estar viva para cuidarlos, por lo que voy a sacarme ambas mamas". Esto no aumenta las posibilidades de sobrevivir al cáncer de mama, comparado con una lumpectomía y radiación.

-¿Cuál es el porcentaje, en EEUU, de mujeres que deciden sacarse las mamas?

-Probablemente, a nivel nacional, cerca del 30% de las mujeres con cáncer de mama deciden sacárselas, por más de que no sea necesario.

-¿En qué difiere la forma en la que se aborda la cirugía de cáncer de mamas en comparación con otros campos quirúrgicos?

-Es diferente de muchas maneras. En primer lugar, tenemos mucha más evidencia científica en cirugías de mamas que en cualquier otro tipo de cirugía de cáncer y una mejor calidad de datos, por lo que tenemos información real sobre la que podemos tomar decisiones y tenemos muchas más ofertas.

La segunda es que que el cáncer de mama, además de la preocupación de morirse, que está en todos los cánceres, está muy atada con el sentimiento de feminidad de una mujer y la apariencia física. El aspecto cosmético del cáncer de mama es mucho más importante que en otros tipos de cirugía cuando hablamos de lumpectomía versus mastectomía. "Cómo se van a ver mis pechos si me hago una lumpectomía". Muchas mujeres tienen esta imagen mental de que si tienen una lumpectomía van a tener un hueco enorme en sus mamas, como si un perro hubiera mordido y sacado un pedazo, lo que no es lo que pasa si la operación está bien hecha.

Y luego está el tema de las sensaciones en las mamas. Si pasás por una mastectomía, la piel se vuelve insensible desde abajo de la clavícula hasta la parte de arriba de tu caja toráxica. Eso es lo que les pasa a todas. Incluso si te hacen una reconstrucción, no vas a sentir nada. Luego de un año o dos, empezás a recuperar algo de la sensibilidad, pero nunca va a ser el mismo de antes. Entonces, vas a tener unas mamas que se vean perfectas, pero no se sienten como unas mamas. En cambio, si pasás por una lumpectomía y radiación, la sensación es normal, excepto donde se encuentra la cicatriz quirúrgica. La mayoría de la mama mantiene su sensibilidad. Para algunas mujeres, esto es algo muy importante, y es un aspecto más que quieren tener en cuenta cuando toman su decisión.

-¿Cómo ve el futuro del campo del cáncer de mama de acá a diez años?

-Creo que como la mayoría de las mujeres en este momento pasan por una cirugía, toman medicamentos y se someten a radiación, con los avances que hay en estas últimas áreas, tenemos que encontrar la manera de bajar la cantidad de cirugías. Por ejemplo, años atrás les dábamos quimioterapia a mujeres que tenían cáncer en sus ganglios linfáticos y no se lo dábamos a las que no lo tenían. Pero luego descubrimos que aunque no tuvieras cáncer en tus ganglios, podías igual tener un cáncer agresivo. Entonces comenzamos a darles quimioterapia a mujeres sin cáncer en sus ganglios linfáticos.

Ahora estamos cada vez más tomando decisiones basadas en la biología del cáncer, y no nos basamos en factores como qué tan grande es o si está en los ganglios, por lo que creo que es muy probable que en los próximos diez años no vamos a mirar estos ganglios en la mayoría de las mujeres con cáncer de mama porque ya vamos a saber lo que necesitemos saber sólo poniendo una aguja en el cáncer y mirando sus características. Creo que eso es algo que va a cambiar. En este momento muchas mujeres pasan por la radiación y muchísimas no se benefician de este procedimiento y creo que en diez años vamos a tener una mejor idea de cuándo ser agresivos con la radiación y cuándo no. Vamos a tratar a muchas más mujeres con quimioterapia antes de la cirugía y luego personificaremos lo que haremos más tarde, de acuerdo a la reacción que tienen luego de someterse a la quimioterapia.

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