Vouchers: ¿qué significa financiar la demanda en salud?

Desde mediados de los 80 se han venido incorporando en el sector salud medidas que buscaron incorporar incentivos de mercado para mejorar la eficiencia a través de separar la función de proveer servicios de salud, de su financiación. La propuesta se centra en fortalecer la capacidad del Estado como comprador haciendo que “el dinero siga al paciente”.

El financiamiento de la demanda de servicios de salud presenta dos ventajas económicas para los sistemas de salud. En primer lugar, sustituye costos fijos por costos variables. Puesto que en lugar de tener que sustentar presupuestos institucionales y salarios se pasa a pagar por los servicios que los establecimientos y profesionales brindan. Esto constituye un beneficio en contextos de alta inestabilidad económica, otorgando flexibilidad administrativa y reduciendo riesgos (cuando la demanda disminuye también los costos lo hacen). En segundo lugar, reduce los costos iniciales para extender cobertura ya que evita tener que invertir en infraestructura, equipamiento y reclutamiento de personal en los servicios públicos al posibilitar la tercerización de las prestaciones que pasan a ser contratadas al sector privado.

El financiamiento a la demanda en salud ha evolucionado a lo largo del tiempo e involucra múltiples versiones. Entre ellas, no su única, pero sí su mejor alternativa, permite avanzar hacia modelos de financiación universales y equitativos en los cuales toda la población cuente con el mismo programa de cobertura (bajo una modalidad de seguro) pero donde la financiación de los más vulnerables sea cubierta con fondos públicos (a veces en seguros públicos de salud, en otras en régimen subsidiado que brinda cobertura en seguros privados o mutuales). A su vez, en la medida que la totalidad de la población tenga seguro de salud, los servicios públicos de salud pueden ser financiados a través de mecanismos que vinculen los ingresos a su respuesta (producción, calidad, perfil asistencial, etc..) en lugar de a través de presupuestos históricos.

Es un documento que acredita el pago de un producto o servicio. Orienta un consumo hacia un determinado destino otorgando cierta libertad de elección al portador. Se ha popularizado su uso para regalos. Hay grandes marcas que ofrecen vouchers que prefinancian sus productos o servicios. Quien los adquiere realiza una primera elección al establecer el rubro, la marca y el monto a ser erogado. Quien recibe el voucher como obsequio detenta la capacidad de elegir por cual producto o servicio concreto quiere canjearlo, cuando hacerlo e incluso si prefiere complementar la inversión por un bien o servicio de mayor costo.

Es posible distinguir dos usos de los vouchers en salud. El primero incorpora incentivos para promover el uso de servicios médicos específicos. Se trata de prestaciones que se consideran de alto impacto y que sin la incorporación de incentivos podrían registrar un consumo subóptimo desde el punto de vista epidemiológico. Aquellos donde más prestaciones es definitivamente mejor para la salud de la población. Por ejemplo, buscando reducir la mortalidad materna e infantil en varios países se distribuyen vouchers que cubren prestaciones en servicios públicos y privados para control de la gestación, atención del parto y del recién nacido, e incluso planificación familiar. En todos los casos, se trata de incentivar a la población para que utilicen prestaciones específicas de alto impacto sanitario y para las cuales la oferta pública puede resultar insuficiente.

La segunda modalidad de voucher en salud incentiva a prestadores a brindar coberturas. En este caso el pago al prestador no es desagregado por prestación, sino agregado. Es decir, un financiador público transfiere riesgo a un prestador integral, o una red prestadora, que debe brindar cobertura a los pacientes a su cargo. En este segundo caso se trata de vouchers capitados, o mejor aún de capitas ajustadas según riesgo (es decir capitas diferenciadas por sexo y edad del beneficiario portador del voucher). O incluso, de modalidades más integrales como compromisos programa en el cual un hospital o red se hace cargo no solo de brindar prestaciones demandadas por una población definida, sino también de expandir determinados cuidados (como la detección y tratamiento precoz de enfermedades crónicas) recibiendo un pago especifico por los resultados logrados.

Depende de cómo se instrumente el voucher puede aumentar la eficiencia y competitividad o puede empeorarla. En la primera modalidad, cuando se usa para financiar servicios médicos específicos solo tiene sentido derivar pacientes de los establecimientos públicos a los privados donde no hay suficiente oferta de servicios en calidad y cantidad. De lo contrario, se termina desfinanciando a los servicios públicos sin ventajas sanitarias para la población.

En la segunda modalidad, cuando el voucher no financia una prestación sino un plan integral de cobertura, hay dos preocupaciones centrales. La primera es que no incremente los costos de transacción. Dicho de otra forma, que su administración no encarezca la cobertura. En segundo lugar, que exista interés suficiente y sostenido de los prestadores en participar en la oferta. Dado que cuanto más limitada la oferta menor resultará la capacidad de elección del ciudadano y la competencia puede terminar volviéndose cautividad de prestadores monopólicos.

El voucher en salud debe ser entendido como un incentivo. La clave es qué conductas se busca incentivar. Y en quiénes. Mientras no haya una respuesta concreta a esas preguntas el voucher será más parte del problema que de la solución.

Hay cinco elementos a considerar cuando se busca fortalecer al sistema de salud financiando la demanda:

1) La entidad financiadora, que idealmente sería un seguro público, debería pagar por los resultados sanitaros esperados en lugar de pagar por prestación. Porque, si se paga por consulta va a haber cada vez más consultas, si se paga por cama ocupada habrá cada vez más camas ocupadas, y así sucesivamente. Pero ello no siempre implica que se consiga mejores resultados de salud para la población a cubrir.

2) Es imprescindible una acreditación de calidad, así como incentivos financieros a la calidad y resolutividad. Por un lado, cuando un hospital cumple con determinados parámetros técnicos debe percibir mejores ingresos. Por otro lado, cuando un hospital deriva casos por el sencillo motivo de que le reportan menores ganancias, debe ser penalizado.

3) Los establecimientos públicos necesitan obtener autonomía administrativa y jurídica para comprar insumos, contratar personal, pagar incentivos al personal de planta y establecer diferentes modalidades contractuales con los seguros públicos, obras sociales y prepagas. Sin ello no habría reforma. Es decir, no habría mejoras ni de eficiencia ni de competitividad.

4) La transición desde un entorno de financiación a la oferta hacia un entorno de financiación a la demanda debe ser gradual. Los hospitales públicos requieren mantener un presupuesto garantizado para funcionamiento que sea complementado por ingresos definidos por contratos (con prepagas, con obras sociales y con seguros públicos). En forma progresiva el ingreso vinculado a los contratos (componente variable) podría sustituir al ingreso presupuestario (componente fijo).

5) Las modalidades de contratos entre el seguro público y los prestadores públicos pueden ser diversas. Por ejemplo, por acto médico, por módulo diagnóstico, por cápita, o incluso por resolutividad y hasta por resultado sanitario (como reducción de casos de una mortalidad especifica). A su vez, los contratos con obras sociales y prepagas pueden tanto ser regulados, definiendo un nomenclador, como ser complemente desregulados. En este segundo caso, la clave es definir responsabilidades en los casos de litigios. Por último, los servicios públicos de salud financiados desde la demanda podrían constituir excelentes oportunidades de gestión participativa. Los seguros públicos, o políticas públicas adicionales, podrían incentivar gestiones colegiadas con participación organizada de los trabajadores y de la comunidad.