Fallo en favor de las prepagas: la Corte Suprema revocó una cautelar que ordenó el pago de una operación en EEUU

La Corte Suprema de Justicia decidió esta semana revocar un amparo en favor de un joven de 17 años, con una enfermedad poco frecuente, que reclamaba que su obra social y su prepaga costeara una intervención en Boston, Estados Unidos, para poder recuperarse de su patología. Las empresas rechazaron el pedido y ofrecieron alternativas de tratamientos locales. En primera y segunda instancia la justicia le avaló el pedido. Pero ahora el máximo tribunal -por tres votos a uno- dio marcha atrás con ese criterio. “Invocar el derecho a la salud de las personas con discapacidad no conduce automáticamente a la obligación de cubrir el costo de la intervención en el extranjero”, se afirmó. La familia ahora tendría que afrontar los costos de una intervención que, por la urgencia, ya se hizo.

El fallo de la Corte llega justo en la semana en que la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) habilitó a las prepagas y obras sociales a restringir la cobertura de medicamentos de alto costo en los planes cerrados.

Según el fallo al que accedió Infobae, la historia se remonta a 2018. Una pareja fue a la Justicia para conseguir un amparo contra la Organización de Servicios Empresarios Directos (OSDE) y el Colegio de Escribanos de la Provincia de Buenos Aires Caja de Previsión Social (“la Caja”), a fin de que autoricen y brinden la cobertura total del procedimiento quirúrgico –de dos etapas- a desarrollarse en el Boston Hospital Children Hospital, de la ciudad de Boston, Estados Unidos de América. Según explicaron, su hijo, de 17 años, padece de agenesia de arteria pulmonar derecha, enfermedad que se encuentra en la nómina de la ley de enfermedades “poco frecuentes”. Un caso cada 300 mil personas.

De acuerdo a la presentación, fue una afección asintomática hasta que en noviembre de 2015 el adolescente presentó un edema agudo de pulmón izquierdo que casi le cuesta la vida y que redundó en estudios médicos profundos que permitieron el diagnóstico de la malformación congénita. Tras distintas evaluaciones, una junta médica extendió un certificado de discapacidad. Un experto en cardiocirugía infantil les manifestó que nunca había dicho un diagnóstico similar en 55 años de práctica y los contactó con el BCH donde han operado ocho pacientes similares con buen resultado y una técnica desarrollada en dos etapas. Pidieron entonces la autorización a OSDE, que lo rechazó pero les planteó el reconocimiento de un reintegro de U$S 30.000. Fueron a la justicia y dijeron que la operación en el exterior era la única alternativa.

Un juez de Lomas de Zamora le ordenó a OSDE y a la Caja que, en forma solidaria, arbitren los medios necesarios para otorgar al hijo de los amparistas “cobertura integral al procedimiento quirúrgico -de dos etapas-” en Estados Unidos. Las empresas apelaron y la Cámara Federal de Lomas de Zamora ordenó la intervención del Cuerpo Médico Forense. Allí se estableció que los procedimientos quirúrgicos podrían efectuarse en nuestro país en los centros ofrecidos por las demandadas, pero acotó “respecto de la indicación de efectuar la cirugía en el Hospital de Niños de Boston por el médico tratante, acorde a que se trata de una patología congénita rara y a que éste es el centro de referencia mundial para tratamiento de cardiopatías congénitas con buenos resultados de acuerdo a las publicaciones médicas, desde el punto de vista médico la indicación resultaría pertinente”.

OSDE planteó que en Argentina se propuso que “la realización de una intervención quirúrgica en tres tiempos”, pero eso fue rechazado por los padres del menor (”negándose a aceptar que su hijo sea intervenido en el país y no en el BCH, no interesándose por saber más particularidades respecto de la propuesta de cobertura local”, dijo la empresa). Y añadió que “aún cuando resulta comprensible que los padres del adolescente decidan contratar los profesionales que consideran más adecuados para tratar su patología, ello no puede derivar en la injusta decisión de imponer el costo de tal decisión a la obra social, obligándola a cubrir un tratamiento fuera del país; máxime, cuando se puso a disposición una alternativa terapéutica local”.

La Caja de Seguridad Social para Escribanos de la provincia de Buenos Aires, que también daba cobertura al menor a través de la madre, también rechazó el pedido. Se afirmó que se le había ofrecido tratamientos en la fundación Favaloro y el Hospital Italiano y la afililada había ratificado su decisión de ir a Estados Unidos. “El sistema de atención de salud que brinda la Caja no es asimilable a una empresa de medicina prepaga u obra social sino que se asienta en principios de solidaridad y que, si bien la cobertura del sistema debe ser integral, debe hacerse en un marco de razonabilidad que no conlleve a cubrir costos exorbitantes, como en el presente caso”, afirmaron.

La Cámara confirmó el amparo en base a la urgencia de la situación y el derecho fundamental a la salud. “Las demandadas insistieron en que las alternativas terapéuticas propuestas por los profesionales de su cartilla podrían alcanzar resultados similares a los que se obtendrían en el BCH, a un costo sustancialmente menor, no obstante lo cual no se acompañó ninguna documentación que demostrara la efectiva realización de tales procedimientos en el país así como tampoco se aportó ninguna evidencia científica de que los resultados que se obtendrían serían iguales o mejores que los propuestos por el médico tratante”, afirmaron los jueces Roberto Lemos Arias y Carlos Vallefín.

El caso llegó a la Corte Suprema, que corrió vista a la Procuración General. El representante en nombre del jefe de los fiscales Victor Abramovich votó por revocar el amparo. “No se me escapa que esta causa conlleva singulares desafíos para la labor jurisdiccional por la premura con la que debe juzgarse y la complejidad de las cuestiones examinadas. Sin embargo, si la cámara albergaba dudas acerca de las capacidades técnicas de los nosocomios locales, le correspondía ahondar la investigación, produciendo la prueba de informes, e incluso convocando al perito forense y a las partes para requerir mayores precisiones sobre este aspecto, en lugar de desechar los servicios seriamente ofrecidos por las accionadas”, sostuvo a fines del 2022.

Según afirmó, “esa Corte ha reconocido el carácter fundamental del derecho a la salud y la especial atención que merecen las personas con discapacidad, empero, también ha entendido que ese derecho no es absoluto, sino que debe ser ejercido con arreglo a las leyes que reglamentan su ejercicio, con la única condición de no ser alterado en su substancia. Por lo tanto, invocar el derecho a la salud de las personas con discapacidad no conduce automáticamente a la obligación de cubrir el costo de la intervención en el extranjero, sino que requiere un análisis de la razonabilidad de esa normativa conforme a las circunstancias probadas de la causa, lo que no ocurrió en este caso”.

Ahora, la Corte Suprema dictó su fallo. Los jueces Carlos Rosenkrantz, Ricardo Lorenzetti y Juan Carlos Maqueda sostuvieron que “en el caso, más allá del estrecho marco de conocimiento que ofrece la acción de amparo, no se ha demostrado que la conducta de las demandadas haya importado un menoscabo o desnaturalización del derecho del menor discapacitado”. Avalaron la posición de la Procuración Fiscal: hicieron lugar a quejas y dejaron sin efecto el fallo que avalaba la cautelar. Ahora ordenaron que el tribunal de origen “dicte un nuevo pronunciamiento” siguiendo los lineamientos del máximo tribunal. En disidencia votó el juez Horacio Rosatti, que se inclinó por no admitir la queja y dejar firme la resolución de origen.