COVID-19: por qué en muchos países fue errático el rastreo de contactos estrechos

Cuando el ébola arrasó las comunidades de África occidental entre 2014 y 2016, Tolbert Nyenswah, ex director del instituto de salud pública de Liberia, vio de primera mano cómo los trabajadores de la salud extinguieron la epidemia al encontrar y poner en cuarentena a los contactos de quienes contrajeron la enfermedad. Pensó que los rastreadores de contactos volverían a estar a la altura del desafío este año, manteniendo a raya al COVID-19 mientras recorría el mundo. “Es una de las mejores herramientas que los países deberían implementar y usar de manera efectiva para contener el brote”, sugiere.

Pero pocos países están utilizando el rastreo de contactos de manera efectiva. “Lo que esperaba es que el 100% de las personas que entraron en contacto con COVID-19 hubieran sido rastreadas”, dice Nyenswah, ahora investigador de enfermedades infecciosas en la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg en Baltimore, Maryland.

En todo el mundo occidental, los países han tropezado con este procedimiento básico de salud pública. En Inglaterra, los trazadores no se ponen en contacto con una de cada ocho personas que dan positivo por COVID-19. El 18% de los individuos a las que se llega no proporciona detalles sobre contactos cercanos. En algunas regiones de los Estados Unidos, más de la mitad de las personas que dan positivo en la prueba no brindan detalles de los contactos cuando se les pregunta. Estas estadísticas no provienen de la primera ola de COVID-19, sino de noviembre, mucho después de que los bloqueos iniciales dieran a los países tiempo para desarrollar mejores sistemas de rastreo.

Las razones de las fallas son complejas y sistémicas. La tecnología anticuada y los sistemas de atención de la salud con fondos insuficientes han demostrado estar mal equipados para responder. Las naciones ricas han luchado para contratar suficientes rastreadores de contactos, organizarlos de manera eficiente o asegurarse de que las personas se aíslen por sí mismas cuando estén infectadas o que se pongan en cuarentena cuando un contacto cercano tiene la enfermedad. Las personas que desconfían tanto de las autoridades sanitarias como de las tecnologías que se están implementando para combatir la pandemia se han enfrentado a los trazadores de contactos sobrecargados. Mientras tanto, los investigadores que desean extraer lecciones de las operaciones de rastreo de contactos se ven obstaculizados por la escasez de datos.

Un puñado de lugares se destacan como ejemplos de rastreo de contactos exitoso: Corea del Sur, Vietnam, Japón y Taiwán. Estos mercados tomaron medidas enérgicas contra el COVID-19, aislaron a las personas infectadas y sus contactos y utilizaron datos personales, como las señales de teléfonos móviles. No todas esas técnicas son transferibles a países que ahora luchan por contener brotes masivos. Pero brindan algunas lecciones.

Las medidas que funcionan incluyen rastrear múltiples capas de contactos, investigar grupos de brotes y proporcionar a las personas -a las que se aconseja que se pongan en cuarentena- lugares seguros para hacerlo y una compensación financiera. La tecnología también podría ayudar: desde software que agiliza los esfuerzos convencionales de rastreo de contactos hasta aplicaciones para teléfonos inteligentes que alertan a las personas de que podrían haber estado expuestas al SARS-CoV-2.

Un ojo sobre los fracasos

Todo comienza con un rastreador de contactos entrevista a una persona para averiguar a quién podría haber expuesto mientras estaba infectado, generalmente desde 48 horas antes de la prueba positiva, o antes de que aparecieran los síntomas (si hubo alguno). Los contactos cercanos, aquellos que han pasado más de 15 minutos cerca de la persona infectada, son de especial interés, pero cualquiera que compartiera transporte público o un espacio de oficina podría calificar. Luego, los rastreadores llaman o visitan a esos contactos para decirles que deben ponerse en cuarentena, para que no transmitan el virus a más personas. La cadena de transmisión está rota.

En realidad, las fallas ocurren en cada etapa de esta secuencia de prueba-rastreo-aislamiento. Con las personas que contraen COVID-19 y no lo saben, o retrasan la prueba. Los resultados positivos pueden tardar días en confirmarse. No todas las personas que dan positivo en las pruebas de aislamiento. Una encuesta realizada en mayo encontró que en el Reino Unido, el 61% de las personas que se aislaban por sí mismas dijeron que habían dejado su casa el día anterior. No siempre se puede contactar a las personas para una entrevista o no brindan detalles de sus contactos cercanos. Tampoco se llega a todos los contactos ni están dispuestos a cumplir con las órdenes de cuarentena.

Debido a esta serie de problemas, los investigadores estiman que, en Inglaterra, los trazadores llegaron a menos de la mitad de los contactos cercanos de personas que habían tenido una prueba COVID-19 positiva. No hay datos sobre cuántos de estos contactos se pusieron en cuarentena a su vez.

Los Estados Unidos se encuentra en una situación particularmente grave. “Las autoridades de salud pública están luchando para llegar a casos y contactos a pesar de los esfuerzos agresivos”, dice John Oeltmann, jefe de evaluación de rastreo de contactos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EEUU. En Atlanta, Georgia, él y su equipo evaluaron dos condados de Carolina del Norte. En junio y julio, el 48% de los casos en un condado y el 35% en el otro informaron que no tenían contactos. De los que se obtuvieron detalles, una cuarta parte en un condado y casi la mitad en el otro no pudieron ser localizados por teléfono después de tres intentos durante días consecutivos. En Nueva Jersey, solo se estableció contacto con el 49% de los casos entre julio y noviembre; solo el 31% de ellos proporcionaron datos de contacto.

Solo unos pocos estados de EEUU informan abiertamente sobre métricas de seguimiento de contactos. Y, aunque el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC) enumera los tipos de datos que los países deben recopilar para monitorear los esfuerzos de rastreo de contactos, ninguno se informa al ECDC o está disponible. Esto dificulta la comparación de fallas en el rastreo de contactos entre países.

En Corea del Sur, las autoridades utilizan técnicas de vigilancia de datos para sortear el problema de las personas que no están dispuestas a revelar, o no pueden recordar, contactos cercanos. Una ley aprobada en respuesta a un brote de síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) en 2015 permite a las autoridades utilizar datos de tarjetas de crédito, teléfonos móviles y circuitos cerrados de televisión para rastrear los movimientos de una persona e identificar a otras personas que podrían haber estado expuestas al virus. La información sobre los casos se publica en línea, un enfoque que permitió al país evitar grandes bloqueos. Sin embargo, en marzo pasado, los Centros para el Control de Enfermedades de Corea emitieron directrices que limitaban la divulgación de información “excesiva”, después de que los gobiernos regionales publicaran mapas de las rutas de las personas infectadas con demasiado detalle.

Los rastreadores en Vietnam también utilizan datos adicionales, como publicaciones de Facebook o Instagram y datos de ubicación de teléfonos móviles, para comparar los movimientos de una persona con los informados a los rastreadores de contactos. Pero el éxito del país se debió a “las botas sobre el terreno”, en palabras de Todd Pollack, especialista en enfermedades infecciosas de la Asociación para el Avance de la Salud en Vietnam, una ONG que brinda capacitación y apoyo al sistema de salud del país. Los rastreadores de contactos entrevistan a las personas cara a cara y utilizan los datos de vigilancia adicionales para obtener más precisiones. Otros lugares, incluidos Israel, Armenia, Rusia, Ecuador y Taiwán, recopilan datos de ubicación de teléfonos móviles para ayudar en los esfuerzos de rastreo de contactos. En Eslovaquia, en cambio, un tribunal constitucional suspendió el intento del gobierno de permitir esta práctica.

Hong Kong y Sudáfrica tienen instalaciones de cuarentena no obligatorias para contactos cercanos, y otros mercados tienen instalaciones para viajeros extranjeros, pero la mayoría de los países carecen de cuarentena fuera del hogar. En los Estados Unidos, se estima que uno de cada cinco hogares carece del espacio necesario para mantener seguros a otros en el hogar.

El punto de referencia de la OMS para una operación exitosa de rastreo de contactos es localizar y poner en cuarentena al 80% de los contactos cercanos dentro de los tres días posteriores a la confirmación de un caso, un objetivo que pocos países logran.

“Pero incluso eso no es lo suficientemente rápido -dice Christophe Fraser, biólogo matemático de la Universidad de Oxford, Reino Unido-. La transmisión es demasiado rápida y el virus puede propagarse antes de que aparezcan los síntomas”. El modelo del científico y su equipo sugiere que incluso si todos los casos se aíslan y todos los contactos se encuentran y se ponen en cuarentena en tres días, la epidemia seguirá creciendo. Él dice que en un solo día, el 70% de los casos deben aislarse y el 70% de los contactos deben ser rastreados y puestos en cuarentena para que el brote se desacelere (definido como cada persona infectada que transmite el virus a menos de otra, en promedio).

Pero hay formas en que los rastreadores de contactos pueden adelantarse a un brote que se propaga rápidamente. Una es lanzar una red más amplia alrededor de cada caso, de modo que los contactos de segundo orden (contactos de contactos) sean rastreados y puestos en cuarentena. ”Rastrear los contactos de los contactos es una gran estrategia -afirma Nyenswah-. Pero en muchos lugares, dice, incluso rastrear el primer anillo de contactos está resultando difícil”.

La cantidad de contactos identificados para cada caso de COVID-19 varía enormemente, desde un promedio de 17 por caso en Taiwán, a dos en el Reino Unido, 1,4 en Francia y menos de uno en partes de los Estados Unidos.

Otra estrategia útil es rastrear los contactos de un nuevo caso hasta quince días antes de que contrajeran el virus, para identificar quién los infectó. “Este mecanismo hacia atrás es extremadamente efectivo para el coronavirus debido a su propensión a transmitirse en eventos de superpropagación”, sostiene Adam Kucharski, modelador de enfermedades infecciosas en la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres.

Un estudio en Hong Kong encontró que el 19% de los casos de COVID-19 eran responsables del 80% de la transmisión y el 69% de los casos no transmitieron el virus a nadie. Es más probable que cualquier caso nuevo haya surgido de un grupo de infecciones que de un individuo, por lo que es valioso retroceder para averiguar quién más estaba vinculado a ese grupo. Japón reconoció esta característica temprano y adoptó el rastreo de contactos centrado en clústeres en febrero; rastrea los contactos hasta 14 días antes de la aparición de los síntomas, en lugar de las 48 horas habituales.

En Australia, las lecciones de rastreo de contactos se han aprendido por las malas. Una segunda ola de casos de COVID-19 envió a la segunda ciudad más grande del país, Melbourne, a un bloqueo maratónico en agosto pasado que duró 112 días. Para cuando las restricciones disminuyeron a fines de octubre, los rastreadores de contactos habían adoptado la práctica japonesa de rastrear contactos hacia atrás durante los 14 días anteriores, y la práctica vietnamita de poner en cuarentena a los contactos de primer y segundo orden. El sistema revisado aún no se ha probado, porque el cierre eliminó la transmisión comunitaria.

Todos estos enfoques requieren un ejército de rastreadores, pero pocos países occidentales contaban con ese niveles de personas en reserva a la llegada del COVID-19. En ese momento, por ejemplo, Estados Unidos tenía solo 2.200 rastreadores de contactos. Muchas regiones han reforzado las tareas de rastreo utilizando estudiantes, personal de aerolíneas fuera del trabajo y voluntarios, pero aún han tenido problemas a medida que aumenta el número de casos. Alemania planeaba reclutar 25 por cada 100.000, pero impuso un segundo bloqueo. También lo hizo Inglaterra, que tiene una fuerza laboral de rastreo cercana a 32 por cada 100.000. En los países que superaron sus brotes rápidamente, nunca se requirió ese nivel de expansión de la fuerza laboral. La población de Taiwán de 24 millones fue atendida por 600 rastreadores de contactos en el pico de su brote, solo 2,5 rastreadores de contactos por cada 100.000.

Los sistemas inteligentes de gestión de datos pueden aliviar la carga de trabajo de los rastreadores de contactos y ayudar a los países a sobrevivir con menos detectives de enfermedades. Muchas naciones, incluidas Corea del Sur, Vietnam y Alemania, desarrollaron las suyas. Los gobiernos estatales de Australia y Estados Unidos están implementando un sistema comercial. Otras tareas que normalmente gestionan los rastreadores de contactos también se pueden delegar a la tecnología.

En Vietnam, los contactos registran su estado de salud a través de una aplicación de seguimiento de síntomas, lo que libera a los rastreadores de contactos para entrevistar a las personas recién infectadas. Para que el rastreo de contactos funcione, las personas con COVID-19 deben estar preparadas para responder preguntas sobre su paradero y deben aislarse de los demás cuando no se encuentren bien. En muchos lugares, eso no está sucediendo.

“La confianza pública en todo tipo de instituciones está disminuyendo”, dice el sociólogo Robert Groves, ex director de la Oficina del Censo de Estados Unidos, quien señala que este es especialmente el caso en las grandes áreas urbanas donde la cohesión social también ha disminuido. Pero el bajo número de personas que brindan detalles de contactos o que responden a llamadas de rastreadores de contactos, aunque es decepcionante, no es sorprendente, dice Mary Bassett, investigadora de salud pública de la Universidad de Harvard en Cambridge, Massachusetts.

“Algunas comunidades que han sido más afectadas por COVID-19 tienen una desconfianza de larga data en las autoridades de salud pública. Para la comunidad afroamericana, hay un historial de malversación por parte del sistema de salud pública y para la comunidad latina, hay un problema de miembros de la comunidad que son indocumentados” y temen la deportación.

“Será difícil, pero es esencial que los líderes regionales y nacionales comuniquen claramente la importancia del rastreo de contactos -concluye Nyenswah-. No hay sustituto para el liderazgo político en una respuesta a un brote”.

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