Expertos en COVID-19 analizan la certeza de las pruebas de anticuerpos en pacientes recuperados

Los gobiernos de todo el mundo y en todo Estados Unidos están comenzando a “reabrir sus economías” por etapas. Algunos han estado considerando el uso de pruebas de anticuerpos serológicos para detectar la posible inmunidad e identificar a las personas que podrían regresar al lugar de trabajo con medidas de mitigación menos severas o ser asignado a tareas de mayor exposición.

Aunque la disponibilidad de las pruebas de anticuerpos es lenta y la mitigación exitosa ha mantenido la seroprevalencia demasiado baja para confiar plenamente en los resultados positivos de las pruebas, en algún momento en el futuro cercano las pruebas de anticuerpos se convertirán en una opción viable. Esta idea no está exenta de críticas.

El 24 de abril, por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió la siguiente guía: “En este punto de la pandemia, no hay suficiente evidencia sobre la efectividad de la inmunidad mediada por anticuerpos para garantizar la precisión de un ‘pasaporte de inmunidad’ o ‘certificado libre de riesgo’ “.

La OMS tiene razón al señalar las muchas incertidumbres. ¿Los anticuerpos confieren inmunidad y, de ser así, por cuánto tiempo? ¿Qué tan precisa es la prueba de anticuerpos? ¿Cuáles son los daños individuales y colectivos que pueden ser causados si las personas sin inmunidad real están certificadas para regresar al lugar de trabajo? ¿Qué tan grande es el peligro de que las personas desesperadas por volver al trabajo busquen exposición intencional al virus con la esperanza de desarrollar anticuerpos?

Los doctores Milton C. Weinstein, Kenneth A. Freedberg, Emily P. Hyle, y A. David Paltiel, publicaron un estudio en la revista científica The New England Journal of Medicine (NEJM) donde explican que no creen que la OMS está completamente equivocada al sugerir que no se puede actuar hasta que “garanticemos” la precisión del proceso de certificación de inmunidad. “Exigir evidencia incontrovertible puede ser apropiado en el mundo enrarecido de la investigación científica académica. Pero en el contexto de una pandemia furiosa, simplemente no podemos darnos el lujo de suspender las decisiones hasta que se puedan reunir todas las pruebas relevantes. No tomar medidas es en sí una acción que conlleva costos y consecuencias para la salud profundos”, explican.

“Para los cuidadores, actuar sobre información incompleta no es una idea revolucionaria. Practicar la medicina significa confiar en evidencia imperfecta para equilibrar los daños con los beneficios a diario. Los médicos usan pruebas que ofrecen menos del 100% de precisión todos los días, sabiendo que siempre habrá falsos positivos y falsos negativos. Cuando juzgamos que los beneficios probables de actuar sobre un diagnóstico correcto superan los posibles daños de actuar erróneamente sobre un diagnóstico incorrecto, actuamos. Elegimos realizar apendicectomías, por ejemplo, a pesar de que rara vez tenemos evidencia irrefutable de que el apéndice de un paciente está inflamado. Aunque llegamos a políticas de salud pública y decisiones clínicas por diferentes vías, en ambos dominios a menudo debemos tomar decisiones con evidencia menos que perfecta”, afirmaron.

Y en otro párrafo, agregaron: “Muchos gobernadores de Estados Unidos están abriendo lugares de trabajo ahora sin requerir evidencia de inmunidad o infección previa. ¿Es esta política mejor que una política más matizada de requerir menos pruebas y mitigación virológicas para las personas que obtienen un resultado positivo de una prueba serológica, incluso una imperfecta? ¿Anticuerpos? No le damos penicilina a todas las personas con dolor de garganta. Un cultivo de garganta suele ser un requisito previo. Aunque los cultivos de garganta tienen falsos positivos y falsos negativos, siguen siendo útiles”.

Los especialistas creen que las demandas de garantías son particularmente atractivas y especialmente peligrosas en tiempos de crisis. “La pandemia de COVID-19 pone la compensación riesgo-beneficio en un alivio tan marcado que muchos de nosotros preferiríamos rechazarlo que enfrentarlo. Al pedalear con suavidad las consideraciones menos tangibles y menos relevantes desde el punto de vista emocional que figuran en una decisión, insistir en la certeza permite a los encargados de formular políticas hablar con claridad persuasiva y decisiva en el espacio de un tweet. No hay necesidad de equivocación “por otro lado”. Aquellos que creen que ningún beneficio económico justifica el riesgo de propagar COVID-19 pueden encontrar refugio en la solución de no reabrir la economía hasta que toda la población esté cubierta por una vacuna completamente efectiva o hasta que un tratamiento altamente efectivo esté ampliamente disponible”, afirmaron.

Para ellos, una posición más razonada y humana es hacer un inventario explícito de los beneficios y daños. Es necesario sopesar cuatro datos independientes entre sí para evaluar las pruebas serológicas como base para que las personas vuelvan al trabajo.

Cuatro consideraciones fundamentales

“Primero es nuestra comprensión de la presencia de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 en la población (prevalencia). En segundo lugar, entendemos el rendimiento de las pruebas serológicas, tanto su capacidad para detectar la presencia de anticuerpos (sensibilidad de la prueba) como su capacidad para confirmar la ausencia de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 cuando realmente están ausentes (especificidad de la prueba). Tercero, nuestras creencias sobre si los anticuerpos confieren inmunidad y cómo. Si lo hacen, ¿qué suponemos acerca de la relación entre el nivel de anticuerpos y el grado resultante y la persistencia de cualquier inmunidad conferida? En cuarto lugar, creemos en la magnitud relativa de los dos tipos diferentes de daño que podríamos causar: el daño neto de liberar por error un producto susceptible y potencialmente infeccioso”, argumentaron.

Y agregaron: “El delicado equilibrio que se debe alcanzar entre estas cuatro consideraciones se puede describir matemáticamente, pero la conclusión es esta: tenemos evidencia suficiente y la opinión de expertos para tomar una decisión informada hoy. Y podemos establecer los sistemas de monitoreo para aprender de esa decisión y poder tomar mejores decisiones mañana”.

En el mundo de los ensayos clínicos aleatorios, los estadísticos prueban las hipótesis científicas al exigir una probabilidad de menos del 5% de que el resultado observado podría haber ocurrido por casualidad. Este llamado error tipo I, y el error asociado de aprobar una droga realmente ineficaz (o incluso peligrosa), es el enemigo de la verdad. Pero reducir el riesgo de error tipo I nos coloca inevitablemente en un mayor riesgo de cometer un error tipo II y no aprobar un medicamento verdaderamente efectivo. En tiempos de crisis, cuando las consecuencias de la acción y la inacción son tan graves, tiene sentido tener en cuenta los beneficios y daños de todos los posibles errores y estar preparado para cometer algunos errores de tipo I a cambio de menos errores de tipo II y La oportunidad de aprender algo importante.

Sin duda, hay problemas con las pruebas serológicas. Las pruebas con un control de calidad deficiente y tasas de error inaceptablemente altas deben eliminarse, como ha comenzado a hacer la Administración de Alimentos y Medicamentos. Las personas que reciben resultados positivos falsos de la prueba pueden estar por error aseguradas de que están a salvo y pueden prestar menos atención a la prevención básica (por ejemplo, distanciamiento social). Las pruebas con tasas positivas falsas no triviales no deben usarse cuando la prevalencia de la afección que se está probando es demasiado baja, ya que permanece en la mayoría de las comunidades. Las pruebas de anticuerpos de primera generación para el VIH tenían especificidades en el rango que vemos actualmente para las pruebas de anticuerpos COVID-19, pero hoy las pruebas de anticuerpos contra el VIH son 99.5% específicas. Pronto, las pruebas de anticuerpos COVID-19 podrían alcanzar ese nivel de precisión.

“Se deben abordar importantes cuestiones éticas con respecto a las implicaciones de restringir el trabajo en función del estado de salud. Cualquier política pública que distinga a los ciudadanos de acuerdo con su estado serológico COVID-19 tiene el potencial de amenazar los derechos de igualdad de acceso al empleo remunerado, socavar la libertad de socializar y viajar, violar las expectativas de privacidad y exacerbar las prácticas de aplicación que discriminan a los grupos vulnerables”, insistieron.

“Los riesgos de reabrir los lugares de trabajo y la economía para los individuos y las comunidades son reales; Los pasos en esa dirección deben tomarse con cautela. Las pruebas de anticuerpos, puestas a disposición de aquellos en la fuerza laboral, pronto ofrecerán una forma científicamente válida para determinar mejor el acceso al lugar de trabajo y las estrategias de mitigación basadas en el riesgo de que las personas puedan transmitir el virus o adquirirlo de sus compañeros de trabajo. Pero los costos de retrasar cualquier reapertura hasta que estemos seguros de que nadie volverá a trabajar transmitirá COVID-19 también son reales. No existe una apuesta 100% segura. No permitamos que un ideal inalcanzable sea el enemigo de una muy buena opción que tenemos actualmente”, concluyeron.

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