Científicos recomiendan a pacientes cardíacos seguir sus tratamientos médicos, pese a la sospecha de que facilitan contraer COVID-19

El Colegio Americano de Cardilología (American College of Cardiology ACC)” junto al “La Asociación Americana del Corazón (American Heart Association (AHA)” emitieron una declaración en conjunto para abordar las preocupaciones sobre el coronavirus y un grupo de medicamentos llamados antagonistas del sistema renina angiotensina aldosterona (RAAS), que a menudo son recomendados para los pacientes con presión arterial alta o insuficiencia cardíaca.

La declaración es especialmente importante para los pacientes con enfermedades cardíacas, porque las personas con enfermedad cardíaca parecen tener una mayor probabilidad de contraer COVID-19.

El RAAS es un sistema hormonal que regula la presión sanguínea, el volumen extracelular corporal y el balance de sodio y potasio en nuestro cuerpo. Se trata de una elegante cascada de péptidos vasoactivos que orquesta procesos clave en la fisiología humana. Cuando la presión arterial disminuye (para la sistólica, a 100 mm Hg o menos), los riñones liberan la enzima renina en el torrente sanguíneo.

Los coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 1 (SARS-CoV-1) y 2 (SARS-CoV-2), responsables de la epidemia de SARS en 2002 a 2004 y de la más reciente pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19), respectivamente, interactúan con el SRAA a través de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2 o ACE2), que contrarresta fisiológicamente la activación del SRAA pero también funciona como un receptor para ambos virus.

La interacción entre los virus del SARS y ACE2 se ha propuesto como un factor potencial en su infectividad, y existe preocupación sobre el uso de inhibidores de SRAA que puedan alterar la ECA2 y ser en parte responsable de la virulencia de la enfermedad Covid-19. De hecho, algunos científicos y médicos han pedido recientemente la suspensión de los inhibidores de la ACE (IACE) y de los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II), tanto en forma profiláctica como en el contexto de la sospecha clínica de Covid-19.

En un análisis que realiza el doctor Muthiah Vaduganathan de la División Cardiovascular, Brigham and Women’s Hospital, y Harvard Medical School, Boston, en la revista científica New England Journal of Medicine, afirma que los datos en humanos son demasiado limitados para respaldar o refutar estas hipótesis y preocupaciones.

“Específicamente, discutimos los efectos inciertos de los bloqueadores RAAS sobre los niveles y la actividad de ACE2 en humanos, y proponemos una hipótesis alternativa de que ACE2 puede ser beneficioso en lugar de perjudicial en pacientes con lesión pulmonar. También expresamos explícitamente la preocupación de que la retirada de los inhibidores de RAAS puede ser perjudicial en ciertos pacientes de alto riesgo con Covid-19 conocido o sospechado”, precisa el especialista.

Covid-19 y adultos mayores con afecciones coexistentes

Los informes iniciales han llamado la atención sobre la posible hipertensión excesiva en pacientes con Covid-19. En uno de los mayores estudios chinos que se han publicado durante la pandemia de Covid-19 la hipertensión fue la afección coexistente más frecuente en 1099 pacientes, con una prevalencia estimada del 15%; sin embargo, esta estimación parece ser menor que la prevalencia estimada de hipertensión observada con otras infecciones virales 10 y en la población general en China.

Se ha informado que las condiciones coexistentes, incluida la hipertensión, son más comunes entre los pacientes con Covid-19 que han tenido una enfermedad grave, ingresaron en la unidad de cuidados intensivos, recibieron ventilación mecánica o murieron que entre los pacientes que tuvieron una enfermedad leve.

Existe la preocupación de que el tratamiento médico de estas afecciones coexistentes, incluido el uso de inhibidores de RAAS, pueda haber contribuido a los resultados adversos de salud observados. Sin embargo, estas condiciones parecen seguir de cerca con la edad avanzada, que se perfila como el predictor más fuerte de muerte relacionada con Covid-19. Desafortunadamente, los informes hasta la fecha no han tenido en cuenta rigurosamente la edad u otros factores clave que contribuyen a la salud como posibles factores de confusión en la predicción del riesgo. Con otras enfermedades infecciosas, las condiciones coexistentes como la hipertensión han sido determinantes pronósticos clave, 10 y este también parece ser el caso con Covid-19.

“Es importante tener en cuenta que, a pesar de las inferencias sobre el uso de inhibidores de RAAS de fondo, en los estudios faltaron detalles específicos. Los estudios basados en la población han estimado que solo del 30 al 40% de los pacientes en China que tienen hipertensión son tratados con alguna terapia antihipertensiva. Los inhibidores de RAAS se usan solos o en combinación en 25 a 30% de estos pacientes tratados. Dadas estas estimaciones, se prevé que solo una fracción de los pacientes con Covid-19, al menos en China, hayan sido tratados previamente con inhibidores de RAAS. Se necesitan datos que muestren patrones de uso de inhibidores de RAAS y resultados de salud asociados que expliquen rigurosamente la indicación del tratamiento y la gravedad de la enfermedad entre los pacientes con Covid-19”, puntualizó el experto.

Y agregó: "A pesar de estas incertidumbres teóricas sobre si la regulación farmacológica de ACE2 puede influir en la infectividad del SARS-CoV-2, existe un claro potencial de daño relacionado con la retirada de los inhibidores de RAAS en pacientes en condiciones estables. Covid-19 es particularmente grave en pacientes con enfermedades cardiovasculares subyacentes, y en muchos de estos pacientes, se desarrollan lesiones miocárdicas activas, estrés miocárdico y cardiomiopatía durante el curso de la enfermedad. Los inhibidores del SRAA tienen beneficios establecidos en la protección del riñón y el miocardio, y su retirada puede conducir a la descompensación clínica en pacientes de alto riesgo.

Como conclusión, el doctor Vaduganathan indicó que “sobre la base de la evidencia disponible, creemos que, a pesar de las preocupaciones teóricas y la incertidumbre con respecto al efecto de los inhibidores del SRAA en ECA2 y la forma en que estos medicamentos pueden afectar la propensión o la gravedad de Covid-19, los inhibidores del SRAA deben continuarse en pacientes en condiciones estables que están en riesgo, están siendo revaluados o tienen diagnóstico de Covid-19”.

Y recomendó que aunque datos adicionales pueden informar mejor el tratamiento de pacientes de alto riesgo con Covid-19, los médicos deben ser conscientes de las consecuencias involuntarias de suspender prematuramente las terapias probadas en respuesta a preocupaciones hipotéticas que pueden basarse en evidencia experimental incompleta.

Puntos clave del artículo científico:

• ACE2, una enzima que contrarresta fisiológicamente la activación de RAAS, es el receptor funcional del SARS-CoV-2, el virus responsable de la pandemia de Covid-19

• Estudios preclínicos selectos han sugerido que los inhibidores de RAAS pueden aumentar la expresión de ACE2, lo que genera dudas sobre su seguridad en pacientes con Covid-19

• No hay suficientes datos disponibles para determinar si estas observaciones se traducen fácilmente en humanos, y ningún estudio ha evaluado los efectos de los inhibidores de RAAS en Covid-19

• Se están realizando ensayos clínicos para evaluar la seguridad y la eficacia de los moduladores de RAAS, incluido el ACE2 humano recombinante y el losartán ARB en Covid-19

• La retirada brusca de los inhibidores de RAAS en pacientes de alto riesgo, incluidos aquellos con insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio, puede provocar inestabilidad clínica y resultados adversos para la salud.

• Hasta que se disponga de más datos, creemos que los inhibidores de RAAS deben continuarse en pacientes en condiciones estables que están en riesgo de ser evaluados o con Covid-19

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