Nuevo León: los desequilibrios en la atención a la salud mental

El gobierno de Nuevo León quiere crear más hospitales psiquiátricos, sus críticos dicen que es mejor enfocar el problema en la prevención y la integración comunitaria de los pacientes con un trastorno mental. Los temas de este reportaje son sensibles pero necesarios para iniciar un diálogo sobre la política pública en un estado con una tasa alta de enfermedades mentales en su población

A Mariana le encantan los memes de gatos y la música K-Pop. Su sentido del humor es oscuro y sarcástico. Le gustaría seguir estudiando, pero se le dificulta retener información debido a su medicación. Además, no cuenta con los recursos. Los trabajos nunca son estables. Ella pidió no usar su nombre verdadero.

Mariana se pasa los días en el cuarto que comparte con su mamá, o en la sala de su casa. Le gusta caminar por las calles de su ciudad al sur de Nuevo León, y cuando se puede, ver a sus amigas.

“Me gusta mucho comer: las papas fritas y la pizza”, dice Mariana, sentada en una banca en la plaza principal de su ciudad. “Me gusta cuando voy al cine con mis amigas, o cuando estoy con ellas que están bien chisqueadas. De todo se ríen, bueno, de todo nos estamos riendo”.

Mariana primero fue diagnosticada con Trastorno Esquizoafectivo, después con Esquizofrenia. Si le preguntan la diferencia, no sabe qué responder. Su mente es un glosario de fármacos: risperidona, clonazepam, valproato, levomepromazina, alprazolam, citalopram, fluoxetina, haloperidol, quetiapina…

A sus 20 años, Mariana ha ingresado involuntariamente al hospital psiquiátrico casi 20 veces.

Los padecimientos mentales de Nuevo León alcanzan a la cuarta parte de su población, según cifras oficiales de las autoridades de Salud del estado en 2019. De acuerdo con esa información, una de cada cuatro personas en Nuevo León tiene algún padecimiento mental que puede ir desde la ansiedad o la depresión hasta la esquizofrenia.

Sin embargo, los servicios de atención a la salud mental en el estado recaen primordialmente en la hospitalización psiquiátrica y tratamientos farmacológicos.

Este enfoque en la hospitalización conlleva el riesgo de maltrato a los pacientes dentro de las instalaciones psiquiátricas. A pesar de que organismos nacionales e internacionales han denunciado las violaciones a los derechos humanos que se llevan a cabo dentro de diversas instituciones psiquiátricas alrededor del país, Nuevo León sigue fortaleciendo un modelo que se aleja de la inclusión comunitaria y minimiza el impacto de los determinantes sociales en la salud mental de sus habitantes.

Deficiencias de la hospitalización

Según un informe del Mecanismo Nacional de Prevención de la Tortura (MNPT) de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos, la atención a la salud mental suele ser precaria y llega a violentar los derechos humanos.

“Esto ha llevado a que se olvide la importancia de la prevención en salud mental, la atención en el primer nivel y la inclusión de estas personas a la comunidad, y en cambio se dirijan los recursos a la institucionalización de los pacientes con trastornos psiquiátricos”, agrega el informe del MNPT.

Menos del 2% del presupuesto federal destinado a salud se emplea para la atención de pacientes con trastornos mentales, según el diputado local Asael Sepúlveda, que preside la Comisión de Salud y Atención a Grupos Vulnerables. La mayoría se asigna a hospitales psiquiátricos.

En 2018, el MNPT visitó la Unidad de Rehabilitación Psiquiátrica de los Servicios de Salud del Estado de Nuevo León e identificó condiciones deficientes de mantenimiento e higiene. También problemas estructurales debido a la antigüedad del edificio y la falta de mantenimiento. Ocupación por encima de la capacidad instalada, medicamento psiquiátrico insuficiente y falta de personal fueron otras situaciones reportadas.

Ese mismo año, diputados integrantes de la Comisión de Salud y Atención a Grupos Vulnerables pidieron a la Secretaría de Salud de Nuevo León un informe sobre los servicios de salud mental en el estado.

En la respuesta, firmada por el Dr. Manuel de la O Cavazos, Secretario de Salud del Estado, se afirma que en los últimos 35 años Nuevo León ha estado desarrollando un “modelo de salud mental de vanguardia”, siguiendo recomendaciones de organismos internacionales como la Organización de las Naciones Unidas (ONU) y la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Nuevo León, de acuerdo con el documento, había iniciado la desinstitucionalización de la atención psiquiátrica, sin embargo, la falta de recursos económicos limita los avances.

La administración del gobernador Jaime Rodríguez Calderón planea construir e inaugurar un nuevo hospital psiquiátrico que tendrá 108 camas para internamiento, y un área para niños y adolescentes. Ubicado en el municipio de Escobedo, se espera que el nuevo hospital reemplace este año a la Unidad de Rehabilitación Psiquiátrica, inaugurada en 1958.

El diputado Sepúlveda afirma que la Ley de Salud Mental del estado, aprobada en mayo de 2018, no se está cumpliendo.

“Casi todo el presupuesto de salud mental del sexenio se fue en ese hospital, pero el hospital ya es la última barrera. Fracasó el modelo, porque a la hora que el paciente llega al hospital es porque ya fracasó todo lo demás”, afirma el diputado del PT.

Sepúlveda ha estado presionando por un modelo enfocado en la prevención y en la intervención comunitaria.

“El enfoque correcto desde nuestro punto de vista debería ser preventivo”, explica Sepúlveda. “Es decir, que en el entorno familiar o en el entorno social donde se mueve la persona pues se den las condiciones para que pueda llevar una vida saludable”.

El problema del uso de la fuerza

Desde su primer intento de suicidio, entre los 12 y 13 años, Mariana ha sido ingresada involuntariamente al Hospital Regional de Psiquiatría No. 22 del IMSS siete veces, y más de 12 veces a la Unidad de Rehabilitación Psiquiátrica. Mariana prefiere la Unidad, ubicada en la colonia Buenos Aires de Monterrey, Nuevo León, por la atención que ha recibido.

“Sí cambió el trato, las enfermeras son más amables y tienen más comprensión, pero como quiera es feo estar ahí porque no miden su fuerza”, explica Mariana.

“Cuando tienes una crisis, te doblan los brazos, te cubren la cara, te sujetan de piernas, brazos, y de aquí del tórax”, agrega, llevándose las manos a ambas costillas. “A veces te ponen una venda en la boca para que te calles si estás gritando”.

“Ya de plano, si estás muy mal, te llevan a ti sola, te encierran y te dejan amarrada en un cuarto solo donde no hay nadie”.

En 2019, la Unidad instauró la figura del “asistente terapéutico”, por lo cual se contrataron 17 enfermeros encargados en brindar contención verbal a las personas usuarias. Sin embargo, durante los momentos de crisis, se aplica el protocolo de “desescalación”, con el que se continúa con las prácticas de contención, sujeción y control.

“Tenemos protocolos para cuando hay una persona que está violenta por la enfermedad. Se llama la desescalación”, explica el Dr. Severiano Lozano, director de la Unidad. “Hay que primero verbalmente invitar a la persona a que se tranquilice, y si no es posible eso entonces se le explica a la persona lo que se le va a hacer, que es aplicarle un medicamento”.

“Luego a veces las personas como quiera siguen muy violentas. Nosotros estamos como trabajadores expuestos. Nosotros tenemos una zona de riesgo —de hecho los trabajadores tienen una compensación por ser una zona de riesgo— y también hemos tenido gente lesionada porque... pues tienen que darle la contención”.

Entre el 2010 y 2020, la Comisión Estatal de Derechos Humanos solamente recibió ocho quejas por presuntas violaciones a derechos humanos en contra de la Unidad de Rehabilitación Psiquiátrica.

Entre las causas, se mencionan: “Actos que teniendo o no como resultado alguna alteración de la salud física y/o mental o la generación de cualquier huella material en el cuerpo, impliquen maltrato”. A pesar de ello, el organismo nunca ha emitido ninguna recomendación por violaciones a los derechos humanos en contra de Hospitales Psiquiátricos o algún establecimiento de salud mental, en los últimos diez años.

Siete muertes se han registrado en la Unidad de Rehabilitación Psiquiátrica entre 2010 y el 15 de septiembre de 2020.

“Tenemos un comité de mortalidad, en donde se revisan las circunstancias del fallecimiento. Se junta a las personas involucradas, a los jefes de servicio, y revisamos los casos. Revisamos qué es lo que podemos mejorar dentro de nuestros protocolos para darle la atención”, afirma el Dr. Lozano.

Hermetismo y falta de transparencia

El hermetismo y la falta de transparencia que siguen manteniendo las instituciones psiquiátricas ha sido motivo de gran preocupación durante décadas para organismos y asociaciones civiles. Apenas, en 2018, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos logró entrar a estos espacios.

En su informe “¿Por razón necesaria? Violaciones a los derechos humanos en los servicios de atención a la salud mental en México”, la organización civil Documenta resalta la falta de información, transparencia y rendición de cuentas que existe para obtener información sobre el sistema de salud mental a nivel federal y estatal.

La ausencia de un monitoreo independiente no ha permitido visibilizar en su totalidad las condiciones y el estado en el que viven las personas usuarias dentro de las instituciones psiquiátricas. En la Unidad de Rehabilitación, el internamiento promedio es de 21 días; sin embargo, hay ocho pacientes que llevan años viviendo ahí.

“Es bien importante enfatizar la necesidad de mecanismos independientes porque si el mismo sector salud es el que está encargado de analizar y evidenciar las prácticas coercitivas que se dan al interior, pues está complicado. Se necesita un mecanismo independiente del sector salud que tenga la posibilidad de entrar a esos espacios, de llevar denuncias, y realizar informes”, explica Diana Sheinbaum, coordinadora del programa de Discapacidad y Justicia de Documenta.

En su respuesta a la Comisión de Salud y Atención a Grupos Vulnerables, la propia Secretaría de Salud reconoce que los hospitales psiquiátricos “favorecieron el desarrollo de prácticas malsanas” y permitieron la violación a los derechos humanos “permanentemente”. Sin embargo, afirma que en Nuevo León ya no existen este tipo de hospitales e instituciones.

En 2018, la Unidad de Rehabilitación Psiquiátrica todavía no contaba con un reglamento interno ni manual de procedimientos, según el informe del MNPT. El reglamento fue aprobado recientemente.

Asimismo, se identificó que, en caso de que un usuario fuera maltratado por personal de la Unidad, no se notificaba al Ministerio Público para investigar los hechos.

En una actualización del informe en 2019, se menciona la emisión de una circular para instruir al personal a hacer la denuncia al Ministerio Público. La Unidad, como lo indica la Norma Oficial Mexicana (NOM) 025 para la prestación de servicios de salud en hospitales psiquiátricos, cuenta con un buzón de transparencia y una línea para quejas anónimas.

“Nosotros no tenemos acceso al buzón, es la misma instancia de transparencia del gobierno del estado que vienen y sacan las quejas. Posteriormente las quejas son enviadas a nosotros para ser revisadas y contestadas, y tenemos un procedimiento para revisar las quejas en el departamento de calidad”, explica el Dr. Lozano.

“Hacemos una reunión y las leemos. Son quejas y felicitaciones, verdad. De las dos cosas. Y le hablamos a las personas para escuchar de su propia voz la relatoría”.

Aislamiento innecesario

En ocasiones, Mariana tiene crisis o “se pone mal”, como ella dice. La mayoría del tiempo no recuerda lo que dice, ni lo que hace. Ella sabe que a veces tira cosas, golpea paredes o ventanas, o se lastima a ella misma. Intenta recordar, pero no lo logra. Mariana solo ha estado dos veces en la Unidad de Observación Continua, un área dentro de la Unidad conocida por sus siglas “UOC”.

“En una [ocasión] llegué muy agresiva, desde que llegué estuve ahí. Y en la otra ocasión fue cuando estaba vomitando sangre y pensaban que era tuberculosis, y me encerraron ahí. Esa vez que estuve vomitando sangre, estuve como cuatro días. Y la otra ocasión, que estaba muy agresiva, no me acuerdo”, dice Mariana.

Mientras estuvo ahí, la mayor parte del tiempo Mariana dormía. “A veces sí me ponía media loca y empezaba a golpear la cama y me amarraban en la cama y hacía un desastre”, agrega.

El Apartado 9.26 de la NOM-025 dicta que el aislamiento de las personas usuarias es “innecesario y violatorio de los derechos humanos”. Debido a este cambio en la norma en 2014, la Unidad estableció los “cuidados especiales”. La UOC, explica el Dr. Lozano, es una construcción que tiene cinco cuartos con ventana, tres enfermeros y enfermeras y un vigilante.

“Nosotros lo que hacemos es tener al paciente —cuando está muy agresivo, muy agitado— con un cuidado personal. Nunca están solos. Esa es la cuestión del aislamiento, no hay un cuarto donde el paciente esté solo, y que no haya enfermeras o guardias ahí al tanto de su vigilancia”.

“Es una medida terapéutica y en general lo que utilizaba derechos humanos como aislamiento era como una privación de los sentidos total, como entrar en un cuarto y no tienes ningún contacto con el exterior, entonces eso pues obviamente no lo hacemos. Las puertas tienen una ventana grandota, ahí afuerita están la enfermera, y pues eso es lo que hacemos”, agrega el Dr. Lozano.

Por lo general, se puede permanecer horas, o inclusive días, dentro de ese cuarto, antes de pasar nuevamente a la sala general. En el informe del MNPT, se reportó que podían transcurrir hasta dos días.

“Depende del avance, depende de la patología que tenga la persona y también depende de la respuesta que tenga a los medicamentos. Nuestra intención es que siempre estén en la sala general y que puedan estar cuanto antes con los demás y con sus familias”, explica el Dr. Lozano.

“Sí, son separados. Lo que pasa en ocasiones es que tenemos pacientes que tienen tuberculosis activas, entonces tenemos que tener un cuarto de observación respiratoria mientras se hacen las pruebas. Está el paciente solo en un cuarto, pero ahí afuera está la enfermera”.

Costos elevados de medicamentos psiquiátricos

Algunas familias descartan el internamiento inmediatamente, aunque los cuidados traigan consigo una carga económica y emocional para las y los cuidadores. La familia de Ilse Valeria Hernández Rodríguez, de 18 años, decidió no internarla cuando los doctores de la clínica 66 lo recomendaron.

“Mi papás dijeron que no. Que nosotros íbamos a acompañarla y cuidarla en lo que pasaba la crisis”, explica Janeth Hernández, hermana de Valeria.

Desde que Valeria fue diagnosticada con esquizofrenia a los 13 años, Janeth, de 23 años, ha apoyado a su mamá en los cuidados de Valeria. Alucinaciones, ataques de rabia, lenguaje agresivo, y un comportamiento que Janeth, y su mamá, María Dolores, describen “como raro”, fueron algunos de los síntomas que Valeria presentó por varios días hasta que el medicamento tomó efecto. Sin embargo, el tratamiento farmacológico recetado los primeros años inhabilitaba a Valeria para llevar una vida funcional.

“Me sentía rara, babeaba mucho, no podía caminar. No tenía fuerza. Tenía mucho sueño, solo quería dormir”, explica Valeria, quien nació con espina bífida.

Encontrar el medicamento adecuado también ha sido una lucha para Mariana. Cuando ha logrado encontrar algún trabajo informal, como empaquetar vegetales, es difícil que tome el medicamento ya que teme tener algún efecto que le impida realizar su jornada.

“El medicamento te tiene dopada todo el día”, explica Mariana. “Estaba estudiando, pero acabo de salirme porque batallaba mucho para retener las cosas, lo que me enseñaban. Y pues trabajar... no sé si me vayan a dar trabajo en algún lado. Por el tipo de medicamento que uso todo el tiempo estoy somnolienta”.

Abuso sexual

“Mis razones fueron por abuso sexual, mi papá abusaba de mí”, cuenta Mariana. “Tuve mi primer intento de suicidio y después empecé a escuchar voces y a tener alucinaciones”.

A pesar del acceso que ha tenido Mariana a los servicios de salud mental del estado, hasta el momento no ha recibido ayuda profesional ni ha encontrado un espacio seguro para comenzar el proceso de recuperación y sanación necesario para los adultos sobrevivientes de abuso sexual infantil.

La Ley de Salud Mental, aprobada en mayo 2018, garantiza “el acceso equitativo a los servicios de salud mental en el Estado, con un enfoque de derechos humanos y perspectiva de género”. Sin embargo, según la Dra. Alejandra Núñez, coordinadora de la consulta externa del departamento de psiquiatría del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, falta implementar de forma sistemática programas de salud mental con perspectiva de género.

“Me ha tocado presenciar como profesional de la salud mental y docente, la descalificación o desacreditación de la veracidad de la mujer al momento de relatar un evento traumático como abuso sexual. Casi como si ser mujeres nos convirtiera en seres susceptibles de mentir o falsear la realidad en la que vivimos”, agrega Núñez.

Uno de los riesgos, explica Núñez, de ignorar la violencia de género al tratar trastornos mentales es el incremento del riesgo de suicidio en las mujeres.

Las niñas y los niños que experimentan abuso sexual tienen al menos tres veces más probabilidades de intentar suicidarse, reveló en 2019 un estudio de la Universidad de Manchester y la Universidad de Gales del Sur. Las personas que no están en contacto con los médicos de salud mental tienen el nivel más alto de riesgo.

En Nuevo León, el suicidio ocupa el quinto lugar como causa de muerte, según datos de la Fiscalía General de Justicia del Estado de Nuevo León (FGJENL). Entre enero y agosto 2020 se registraron 237, de los cuales 199 fueron hombres. Mientras que 2018 y 2019 han sufrido las tasas más altas en los últimos 10 años con 339 y 326 respectivamente, en su mayoría hombres.

La FGJENL, sin embargo, no cuenta con datos sobre causas, o intentos no consumados, que de acuerdo con tendencias globales son las mujeres las que realizan más intentos. Tampoco tiene información sobre el número de personas que habían buscado atención médica psiquiátrica o psicológica, o que estaban bajo tratamiento médico con fármacos antidepresivos.

A pesar de las altas tasas de suicidios consumados, y la ausencia de datos sobre intentos de suicidio, la atención médico-psiquiátrica que ofrecen actualmente los servicios estatales de salud mental todavía no cuentan con la preparación necesaria para intervenir en conductas suicidas.

Guillermo Rocha, psicólogo e integrante de la Comisión Estatal de Prevención del Suicidio, explica que se está buscando incrementar la especialización de profesionales de la salud en esta área.

“Un especialista en salud mental no es necesariamente un especialista en conductas suicidas”, agrega Rocha.

Especialistas y activistas han exigido un nuevo enfoque en intervenciones comunitarias para así identificar a las personas en riesgo.

En Nuevo León, ese intento se refleja en los dos centros comunitarios de salud mental y un centro para la atención de adolescentes.

El Centro Comunitario de Salud Mental Tierra y Libertad (CECOSAME) es atendido por dos psiquiatras, un médico psicoterapeuta, dos psicólogos clínicos, dos trabajadoras sociales, y ofrece servicios de atención a todo tipo de trastornos mentales de la población en general.

El Centro de Salud Psicosocial (CESAPS) es atendido por dos psiquiatras, un médico familiar, dos enfermeras, una trabajadora social, y también ofrece servicios de atención a todo tipo de trastornos mentales.

El Centro de Atención Integral en Salud Mental del Adolescente (CAISMA), es atendido por un psiquiatra, un psicólogo y ofrece servicios de tipo ambulatorio para la atención médico-psiquiátrica y psicológica de niños, niñas y adolescentes que presentan algún trastorno mental o del comportamiento.

Falta apoyo al trabajo comunitario

El diputado Sepúlveda afirma que los centros comunitarios no están realizando su labor como debe ser, ni implementando la Ley de Salud Mental.

“La Secretaria de Salud te va a decir que tiene personal capacitado para atender ese tipo, pero tú vas y platicas con el personal y no es cierto”, afirma Sepúlveda.

“Simplemente no están yendo a la comunidad. Están esperando a que llegue el enfermo y los que salen a comunidad simplemente no cuentan con los recursos suficientes”.

El informe de Documenta afirma que en el país el enfoque en la atención a la salud mental ha sido predominantemente clínico, dejando de lado la relevancia de los vínculos sociales, la inclusión comunitaria, y la igualdad de oportunidades.

“No hay disponibilidad de servicios. Una vez que llegas al servicio, el tratamiento está únicamente basado en el control de los síntomas, no en entender cómo los determinantes sociales han impactado en esas personas”, explica Sheinbaum.

“Pareciera que el gobierno mexicano y los gobiernos estatales siguen apostando por ese esquema de atención que entiende la salud mental desde una perspectiva como de déficit individual, de desequilibrio individual.”

Para Valeria y su familia, el principal obstáculo ha sido la situación económica y el acceso a espacios educativos o culturales para que Valeria pueda seguir aprendiendo y tenga una vida no marcada por la esquizofrenia.

Hasta el momento el único apoyo son los 2,500 pesos que reciben cada dos meses de parte del Programa Pensión para el Bienestar de las Personas con Discapacidad.

“Pero no nos alcanza”, explica María Dolores. “Yo no puedo trabajar porque no puedo dejarla sola. A veces, mis hijas mayores nos apoyan con algo extra”.

Antes de la pandemia, Valeria había empezado a asistir a clases de manualidades en el centro comunitario de su colonia en el municipio de Apodaca. Sin embargo, debido a las restricciones por el coronavirus, no pudo continuar. Por el momento, su mamá trata de hacer actividades diarias con ella como jugar a la lotería y bailar.

La Comisión de Salud y Atención a Grupos Vulnerables, liderada por Sepúlveda, ha estado presionando por un modelo que fortalezca la prevención y la intervención desde la misma comunidad. Sin embargo, afirma que los recursos no son suficientes, y se ha agravado más con la pandemia.

“Cuando una persona ya tiene que ir con el profesional de la salud mental es porque fracasaron todos los demás esquemas y las políticas públicas deberían enfocarse a que haya esquemas preventivos,” explica Sepúlveda.

Este reportaje forma parte del Hub de Periodismo de Investigación de la Frontera Norte, un proyecto del International Center for Journalists en alianza con el Border Center for Journalists and Bloggers