Las 10 preguntas clave sobre la viruela del mono para entender el brote actual

El 6 de mayo pasado se confirmó un caso de viruela del mono o viruela símica en el Reino Unido y luego, como un efecto dominó, otros países europeos empezaron a diagnosticar nuevas infecciones. Desde entonces, esta enfermedad tropical desatendida durante mucho tiempo, que hasta este año se limitaba principalmente a contagios periódicos en las áreas de África occidental y central donde el virus es endémico, se ha globalizado.

Hasta ahora, 100 países han informado más de 50.000 casos, según la Organización Mundial de la Salud.

El 27 de mayo se confirmó la infección en un hombre de 40 años en la Argentina, que había estado de viaje en España. Desde entonces, el registro de casos con la infección fue aumentando lentamente, y durante el mes de agosto se triplicó. Actualmente, ya se reportaron 72 casos de viruela del mono, de los cuales el 70% se contagió fuera del país. Todos los afectos son de sexo masculino y tienen una edad promedio de 36 años.

La viruela del mono no es un virus nuevo. Se descubrió por primera vez en monos de investigación en un laboratorio en Dinamarca en 1958, y se identificó como un patógeno humano en 1970. Pero con poca atención de la comunidad internacional, la investigación de la viruela del simio recibió escasa financiación durante las décadas siguientes, lo que dejó muchas preguntas clave sobre el virus sin respuesta.

Los científicos aclaran que los monos no son la fuente original del virus. Pero sí son los primeros animales que se vieron infectadas con este poxvirus. Al notar que el virus enfermó a los monos, los científicos afirman que no eran el reservorio natural ni la causa de la aparición del patógeno.

Muchas especies de animales pueden contraer la viruela del mono, según los CDC. Erizos, musarañas, ardillas, osos hormigueros, perritos de las praderas: todos estos pueden contraer el virus y, en determinadas circunstancias, transmitirlo a las personas. Pero todos los roedores y otros pequeños mamíferos identificados son víctimas del virus, no del reservorio, advirtió Jean-Jacques Muyembe, el legendario microbiólogo que dirige el Instituto Nacional de Investigación Biológica en la República Democrática del Congo, durante un reciente panel de discusión organizado por el Instituto de Salud Global de Harvard.

La búsqueda de la fuente continúa. Ese hecho subraya una verdad importante sobre la viruela del mono. Incluso si se detiene este brote multinacional, la viruela del mono seguirá siendo una amenaza.

Algunas personas que contraen la viruela del simio desarrollan lesiones en una variedad de partes del cuerpo: el torso, la cara, las plantas de los pies, las palmas de las manos, y especialmente en este brote, que ocurre principalmente en hombres homosexuales y bisexuales que tienen sexo con hombres, en la zona anogenital.

Algunos de los hombres infectados en este brote han tenido sus lesiones situadas casi exclusivamente en sus penes o en o alrededor de sus anos. Los expertos afirman que la cantidad de manifestación de erupciones podría depender de varios factores. “Esto es algo para lo que la ciencia actualmente no tiene una respuesta”, dijo Anne Rimoin, experta en viruela del simio de la Universidad de California en Los Ángeles.

“Podría ser la dosis del virus recibida en relación al tiempo de exposición. También la zona de exposición o el estado inmunitario de la persona afectada. Pero probablemente sea una combinación de estos elementos”, precisó Rimoin.

Los médicos saben que este virus prefiere replicarse en la piel y las membranas mucosas. Es por eso que los científicos tienden a encontrar las concentraciones más altas de virus en las lesiones de las personas infectadas. También es por eso que sería sorprendente que las personas sin tales lesiones contagiaran la viruela del simio a otros. Pero varios estudios pequeños han comenzado a plantear preocupaciones sobre esa posibilidad.

Durante una evaluación retrospectiva de hisopos anorrectales recolectados de más de 200 hombres asintomáticos en una clínica de salud sexual en París, investigadores franceses encontraron virus en 13 muestras.

Posteriormente, uno de los hombres desarrolló una erupción anal y el otro experimentó dolor de garganta y fiebre. Ninguno de los otros nunca reportó síntomas. Un estudio similar, aún no revisado por pares, de investigadores en Bélgica encontró tres muestras positivas de 224 personas asintomáticas. Pero aún no está claro si las personas sin síntomas pueden transmitir la viruela del simio a otros.

Se cree que la viruela del simio es una infección única, que las personas que sobreviven, como la mayoría de las personas, tienen inmunidad de por vida. No pueden volver a infectarse y no presentan riesgo de transmisión después de que se recuperan. Pero ese cálculo cambia si los sobrevivientes tienen el virus de la viruela del simio escondido en sus testículos u otras partes de sus cuerpos.

Actualmente, los científicos estén descubriendo el ADN viral de la viruela del mono en el semen de los infectados. Debido a las preguntas sin respuesta, la Agencia de Seguridad de la Salud del Reino Unido recomienda que los hombres que han tenido viruela símica usen condones durante las relaciones sexuales durante al menos 12 semanas después de recuperarse.

Tanto los CDC como la OMS estiman que las vacunas contra la viruela disponibles tienen una eficacia de alrededor del 85 % contra la viruela del simio. Pero los expertos advierten que la cifra tan citada no debe tomarse al pie de la letra, particularmente en el contexto del brote actual.

La cifra se remonta a un estudio observacional en el que participaron 245 personas infectadas con viruela del simio en Zaire (ahora República Democrática del Congo) entre 1981 y 1986, y más de 2000 de sus contactos. Las personas que tenían una cicatriz visible de una inyección con la vacuna contra la viruela de primera generación tenían siete veces menos probabilidades de contraer la viruela del simio después de la exposición a una persona infectada que aquellos que no estaban vacunados.

Otro estudio, también realizado en Zaire en la década de 1980 por el mismo equipo de vigilancia de la viruela del simio de la OMS, analizó más de cerca cómo la vacuna afectaba la gravedad de los síntomas. Entre 282 pacientes, la gran mayoría de ellos niños menores de 15 años, las personas no vacunadas tenían el doble de probabilidades de tener una gran cantidad de lesiones y el triple de probabilidades de tener lesiones múltiples en el área genital. Las vacunas históricas contra la viruela administradas en estos estudios ya no están en producción. Pero se espera que las más nuevas, como MVA-BN, una vacuna contra la viruela de tercera generación fabricada por Bavarian Nordic, tengan una eficacia similar contra la viruela del simio, según estudios en personas que mostraron respuestas de anticuerpos comparables. Sin embargo, no se han probado directamente contra la enfermedad en ensayos clínicos.

MBA-BN, conocida en los EEUU como Jynneos, es actualmente la única vacuna en este país autorizada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para prevenir la infección por viruela del simio. Su aprobación inicial para la viruela se basó en datos favorables de casi dos docenas de ensayos clínicos con más de 7500 participantes.

Pero cuando la agencia aprobó posteriormente la vacuna contra la viruela del simio, su decisión se basó en datos de experimentos con animales , incluidos estudios con primates no humanos. Entre el 80 y el 100 % de los monos que recibieron la inyección sobrevivieron más tarde a una dosis letal del virus, en comparación con entre el 0 y el 40 % del grupo del placebo.

En los EEUU y Europa, la viruela del simio hasta ahora ha afectado principalmente a hombres que tienen sexo con hombres. Pero históricamente, los brotes que comienzan en una comunidad no se quedan ahí. El VIH se propagó mucho más allá de los hombres homosexuales y bisexuales en los años 80, impulsado en parte por funcionarios que ignoraron las primeras advertencias de que no existía tal cosa como una enfermedad homosexual. En la década de 2000, un brote de bacterias resistentes a los medicamentos se detectó por primera vez en hombres homosexuales, pero finalmente se propagó a los atletas y se cobró su mayor número de víctimas en las personas en prisión.

Gran parte de las noticias son positivas: el virus parece ser más difícil de transmitir a través del contacto casual de lo que se temía inicialmente, lo que reduce sus caminos potenciales. Los casos también han disminuido en Nueva York, San Francisco y gran parte de Europa, a medida que hay más vacunas disponibles y las personas minimizan el riesgo de exposición a través del sexo. “Hay algunas tendencias alentadoras”, dijo Chris Beyrer, epidemiólogo y director entrante del Duke Global Health Institute. “Si podemos contener esta epidemia de este brote en hombres que tienen sexo con hombres, esa es nuestra mejor oportunidad”.

La tasa de letalidad de la viruela del mono no es tan alta como se había estimado anteriormente, al menos para los virus del clado II (el antiguo clado de África occidental) y cuando las infecciones son principalmente en adultos. Históricamente se han citado cifras que van del 1% al 3%. Pero de los casi 47.000 casos que se han detectado en lo que va del año, se han reportado aproximadamente 15 muertes.

En 1987, investigadores de la extinta unidad de erradicación de la viruela de la OMS y del equipo de vigilancia de la viruela del simio de la República Democrática del Congo publicaron un importante trabajo que trazó el curso de la enfermedad de 282 personas que contrajeron el virus entre 1980 y 1985. (Nos referimos a este estudio en la sección anterior sobre la eficacia de la vacuna).

En el artículo, compararon la gravedad de los síntomas y los resultados de los pacientes que habían sido vacunados previamente contra la viruela, una vacuna contra un virus relacionado que debería ofrecer cierta protección cruzada contra la viruela del mono. No hubo muertes entre los pacientes con viruela del mono que tenían una vacuna contra la viruela. Pero entre los 250 que no lo hicieron, hubo 27 casos fatales. Todas las muertes ocurrieron en niños menores de 8 años, y la tasa de letalidad fue más del doble entre los niños de 4 años y menores que entre los niños de 5 a 9 años. Diecinueve de los niños que fallecieron desarrollaron bronconeumonía y dificultad pulmonar. Uno desarrolló septicemia, una infección en el torrente sanguíneo. Uno desarrolló encefalitis, inflamación del cerebro.

Un artículo sobre la viruela del mono de Nigeria 2017-2018, publicado en la revista The Lancet Infectious Diseases en 2019, informó que entre 122 casos allí, siete habían sido fatales. Cuatro de ellos eran personas que vivían con el VIH pero en quienes la enfermedad no estaba tratada en el momento de la infección por la viruela del simio.

Para la mayoría de las muertes por viruela del mono que ocurrieron este año, no hay una causa precisa de muerte que haya llegado al dominio público. Algunas de las muertes se han producido en personas inmunocomprometidas. El martes, Texas reportó un caso fatal en una persona que estaba “gravemente inmunocomprometida”.

A fines del mes pasado, Brasil registró la muerte de un hombre que tenía linfoma; México registró recientemente la muerte de un hombre que vivía con el VIH. Murió de shock séptico y neumonía; su muerte aún no ha sido reconocida como una muerte relacionada con la viruela del simio por la OMS. Según los informes, la autopsia de un turista italiano que murió recientemente en Cuba reveló que tenía sepsis relacionada con neumonía y daño a órganos. Una muerte en Ecuador se atribuyó a una enfermedad preexistente no especificada.

Durante décadas, los inoculantes contra la infección sirvieron para paliar los efectos de un virus que arrasó Europa, pero, en 1979, la OMS dio por erradicada la viruela. Desde 1921 hasta 1980, la gran mayoría de la población recibió la vacuna de la viruela, que fue obligatoria durante más de 50 años. En la Argentina, esta inmunización se aplicó hasta 1978. En 1980, la erradicación de la viruela fue un hito en la salud pública mundial.

Actualmente, la mediana de edad de los casos en el brote mundial es de 36 años. Los hombres de 18 a 44 años representan el 78% de todos los casos, según datos de la OMS. Serían demasiado jóvenes para haber sido vacunados contra la viruela cuando eran niños.

Lo cierto es que “las vacunas contra la viruela humana demuestran una efectividad del 85% contra la viruela símica”, señaló el médico infectólogo Juan Carlos Cisneros, subdirector del Hospital Muñiz de la Ciudad de Buenos Aires. Sin embargo, según el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC), aún “faltan datos de eficacia de esta vacuna contra la viruela de los monos en humanos”, aunque aclararon que “con todo, la vacunación antivariólica previa puede contribuir a que la evolución de la enfermedad sea más leve”.

Un estudio realizado en los Estados Unidos después de un extraordinario brote de viruela símica en 2003 arroja un poco de luz. En ese evento, el primer brote de viruela del mono registrado fuera de África, tres de las 47 personas que contrajeron el virus estaban completamente asintomáticas. Habían sido vacunados contra la viruela cuando eran jóvenes: 13, 29 y 48 años antes. Otras cinco personas previamente vacunadas contra la viruela desarrollaron la enfermedad de la viruela del mono en ese brote, pero tenían, en general, menos lesiones que las personas no vacunadas.

¿Cuánto tiempo dura la protección de la vacunación previa contra la viruela? Los investigadores han estimado que la protección contra enfermedades graves se erosiona después de unos 32 años y la protección contra enfermedades mortales dura casi 52 años. Pero esas estimaciones se basan 1) en la protección contra la viruela (la protección contra la viruela del mono de la vacuna contra la viruela comienza ya reducida) y 2) se calcula utilizando datos de un brote de viruela de 1903 en Australia.

Cuando los científicos comenzaron a secuenciar los virus detrás de este brote, lo notable fue cuántas mutaciones había detectado el patógeno en unos pocos años, y qué pistas contenían esas mutaciones. Al principio, existía la preocupación de que los cambios en el genoma del virus lo hubieran hecho más transmisible, lo que explica la propagación mundial sin precedentes del virus.

Sin embargo, en realidad, la investigación ha indicado que las mutaciones eran evidencia de una lucha de años con el sistema inmunológico humano, no signos de un cambio fundamental en el virus. Esas cicatrices genéticas que quedaron de batallas pasadas con los sistemas inmunológicos también proporcionaron una hoja de ruta para los científicos, quienes las usaron para estimar que esta línea de virus se ha estado propagando entre las personas desde quizás 2016.

Aún así, los científicos están tratando de determinar si alguna de las mutaciones le ha dado al patógeno algún tipo de ventaja sobre otras formas del virus, incluso si en este momento no hay signos obvios de que lo hayan hecho. Pero una cosa que sí saben es que, a medida que el virus se propaga más, tiene cada vez más posibilidades de seguir evolucionando y tal vez de detectar mutaciones que podrían convertirlo en una amenaza aún mayor.

La semana pasada la OMS informó que los casos en todo el mundo habían disminuido un 21% con respecto a la semana anterior, en gran parte debido a una caída en los casos recientemente confirmados en Europa.

En EEUU los casos documentados están disminuyendo en Nueva York y San Francisco, ya que los funcionarios de salud pública señalan el impacto de las campañas de vacunación y los cambios de comportamiento entre las personas con mayor riesgo, incluida la reducción de la cantidad de parejas sexuales que tienen las personas.

Con el virus aún propagándose en otros lugares (la OMS ha notado que las infecciones siguen aumentando en África y América Latina), tendrán que estar atentos a las reintroducciones, particularmente a medida que las personas relajan algunos de los cambios de comportamiento que han realizado. Como ha demostrado el brote, los virus que se definen como endémicos en ciertas partes del mundo no se quedan ahí. Los países ricos también han sido criticados por no hacer más para ayudar a las naciones africanas que tienen reservorios animales del virus a combatir el patógeno años atrás.

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