Estados Unidos aprobó el primer fármaco que ralentiza de forma clara el avance del Alzheimer

La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó el jueves por primera vez un fármaco que ralentiza modestamente la enfermedad de Alzheimer, un avance que ofrece cierta esperanza en el tratamiento de esta dolencia que destruye la memoria, pero que también plantea difíciles cuestiones de seguridad, eficacia y coste.

La agencia había concedido previamente al fármaco, llamado Leqembi, una aprobación acelerada basada en su capacidad para reducir los cúmulos de amiloide en el cerebro, una característica distintiva del Alzheimer. La decisión del jueves se basó en datos posteriores que mostraban que el tratamiento ralentizaba el deterioro cognitivo y funcional en un 27% en 18 meses en comparación con el placebo. Según los expertos, esto supuso una ralentización de la progresión de cinco meses.

“La decisión de hoy es la primera comprobación de que un fármaco dirigido al proceso subyacente de la enfermedad de Alzheimer ha mostrado beneficios clínicos en esta devastadora enfermedad”, declaró Teresa Buracchio, directora en funciones de la Oficina de Neurociencia del Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos de la FDA. “Este estudio confirmatorio ha verificado que es un tratamiento seguro y eficaz para los pacientes con enfermedad de Alzheimer”.

El fármaco, que se administra por vía intravenosa cada dos semanas, es para pacientes en fase inicial con deterioro cognitivo leve o demencia incipiente causada por el Alzheimer, y una acumulación confirmada de amiloide en sus cerebros.

La FDA exige que la etiqueta del fármaco incluya una “advertencia en caja”. Esta advertencia, a veces denominada “recuadro negro”, indica que Leqembi y otros fármacos antiamiloides de nueva generación pueden provocar inflamación y hemorragias cerebrales. El efecto secundario, denominado ARIA -anomalías de la imagen relacionadas con el amiloide- suele ser asintomático. Pero en raras ocasiones pueden producirse incidentes potencialmente mortales, según la advertencia.

Se cree que la muerte de tres pacientes en una parte ampliada del ensayo principal de Leqembi está relacionada con el fármaco. Alrededor del 21% de los participantes en el ensayo que recibieron el fármaco sufrieron inflamación o hemorragia cerebral, o ambas cosas, en comparación con el 9% de los que recibieron el placebo.

La advertencia en recuadro también señala que los pacientes con dos copias de una variante genética que aumenta el riesgo de desarrollar Alzheimer -denominada APOE4- parecen tener un mayor riesgo de complicaciones y que deben someterse a pruebas genéticas antes de recibir el fármaco.

En otra parte de la etiqueta, la FDA insta a los médicos a tener precaución al recetar Leqembi a personas que toman anticoagulantes. Algunas clínicas han declarado que no tienen previsto administrar el fármaco a personas que toman anticoagulantes por temor a posibles hemorragias cerebrales.

Leqembi, de las empresas farmacéuticas Eisai, de Tokio, y Biogen, de Cambridge (Massachusetts), es un anticuerpo monoclonal, o proteína fabricada en laboratorio, que actúa sobre la beta amiloide del cerebro. No es una cura ni restaura los recuerdos dañados por esta enfermedad neurodegenerativa mortal. Pero muchos neurólogos afirman que disponer de un fármaco que ralentice el Alzheimer, aunque sea modestamente, es un hito tras años de ensayos fallidos.

No obstante, los efectos secundarios del fármaco y su precio de 26.500 dólares al año han generado controversia sobre el medicamento, también llamado lecanemab. Algunos médicos se muestran escépticos al respecto, pues dudan de que el amiloide sea la causa principal del Alzheimer.

A Jerry Avorn, profesor de medicina de la Facultad de Medicina de Harvard, le preocupa que los pacientes esperen erróneamente que el medicamento mejore su memoria y su capacidad de pensamiento. “Eso es falso”, afirma. “Sólo hará que la abuela olvide un poquito menos”. Y señaló que los pacientes que reciban el fármaco tendrán que someterse a múltiples escáneres cerebrales y realizar frecuentes viajes a centros de infusión, lo que podría suponer una carga.

Algunos escépticos han afirmado que los pacientes podrían no notar los efectos del fármaco. En un editorial del pasado diciembre, tras la publicación de los resultados del ensayo fundamental, la revista médica británica Lancet afirmó que el efecto del fármaco podría “no ser clínicamente significativo” e instó a los médicos a hacer hincapié en la reducción de factores de riesgo de demencia como la hipertensión, el tabaquismo, la diabetes y la obesidad.

Pero Ivan Cheung, Presidente y Consejero Delegado de Eisai (EEUU), declaró en una entrevista el jueves que los datos muestran claramente que el fármaco es “clínicamente significativo” para los pacientes y también aporta “valor social” a los cuidadores y familiares.

Keith Vossel, director del centro de Alzheimer de la Universidad de California en Los Ángeles, se mostró entusiasmado con Leqembi y lo calificó de “gran avance científico”.

Pero añadió que los expertos en demencia tendrían que explicar cuidadosamente los beneficios y riesgos del medicamento. Por lo general, las visitas iniciales con los pacientes duran aproximadamente una hora, pero “sólo una conversación sobre Leqembi podría durar 30 minutos porque requiere una larga discusión sobre cómo funciona el fármaco y lo que eso significa”, dijo.

Vossel explicó que la clínica contará con un “núcleo de infusión de amiloide” formado por expertos que revisarán a los pacientes que cumplan los requisitos iniciales de selección para asegurarse de que el fármaco es adecuado. Dijo que el grupo funcionaría como una “junta tumoral” en cáncer.

Hace dos años, la FDA concedió la aprobación acelerada a otro fármaco de anticuerpos llamado Aduhelm. Algunos de los datos de los ensayos indicaban que el medicamento ralentizaba el Alzheimer, pero la información era tan confusa y contradictoria que el medicamento fracasó en el mercado y nunca recibió la aprobación tradicional.

Más de 6,5 millones de estadounidenses padecen Alzheimer, y esta cifra no incluye a las personas con deterioro cognitivo leve, que a menudo no son diagnosticadas.

Pamela Spicer, directora del área terapéutica de Citeline, empresa que realiza un seguimiento mundial del desarrollo de fármacos, predijo que la demanda inicial de Leqembi sería moderada. “El despliegue no va a ser inmediato”, afirmó. Incluso en los centros médicos académicos, donde es probable que se ofrezca el fármaco, éste podría no estar disponible de forma generalizada hasta dentro de varios meses, mientras los médicos establecen protocolos de seguridad y aprenden a garantizar la cobertura de Medicare para los pacientes.

Medicare, el programa federal de salud para estadounidenses de edad avanzada, no cubrió Leqembi tras recibir la aprobación acelerada. En cambio, dijo que cubriría el tratamiento una vez que recibiera la aprobación completa de la FDA, siempre y cuando los prescriptores participaran en registros que recopilaran pruebas sobre cómo funcionan en el mundo real los medicamentos de la clase que incluye el Leqembi.

El requisito ha sido duramente criticado por algunos grupos de defensa, como la Asociación de Alzheimer, que afirman que algunos médicos podrían no querer participar en un registro, lo que frenaría el acceso de los pacientes. En el pasado, este tipo de registros se han utilizado sobre todo para dispositivos médicos complejos, no para fármacos.

Pero algunos médicos afirman que la recopilación de datos sobre cómo afecta Leqembi a los pacientes podría ser útil para responder a preguntas y no supone una carga significativa.

En una declaración el jueves, Chiquita Brooks-LaSure, administradora de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, que gestiona Medicare, dijo que CMS se comprometió a ayudar a los pacientes con Alzheimer “tener acceso oportuno a tratamientos innovadores que pueden conducir a una mejor atención y mejores resultados”. Y añadió: “Con la decisión de la FDA, los CMS cubrirán ampliamente esta medicación mientras siguen recopilando datos que nos ayudarán a entender cómo funciona el fármaco”.

Incluso con cobertura, los pacientes podrían tener que hacer frente a facturas de medicamentos considerables; normalmente los pacientes son responsables del 20% del coste de los medicamentos infundidos.

El Departamento de Asuntos de Veteranos ya cubre el fármaco, aunque no para las personas que tienen dos copias del gen APOE4. Las aseguradoras privadas suelen seguir el ejemplo de Medicare.

John Driscoll, de 80 años y residente en Manhattan Beach (California), lleva tres años recibiendo Leqembi como parte del ensayo, denominado Clarity AD. Al principio recibía infusiones, pero ahora se inyecta en el muslo como parte de un estudio para probar la autoadministración, una formulación aún no aprobada por la FDA.

Driscoll, que recibe tratamiento en la UCLA, cree que el fármaco, junto con el apoyo de una familia numerosa y cariñosa, está ralentizando su deterioro, aunque no sabe en qué medida. “Mi pérdida de memoria no es tan abrumadora”, afirma.

Pero reconoce que el fármaco no evitará que empeore. “Decido no poner mala cara ni llorar por ello”, afirma. “Simplemente sigo adelante”.

Laurie Scherrer, de Albertville (Alabama), a quien diagnosticaron Alzheimer de inicio temprano hace una década, a los 55 años, dijo que tuvo una mala experiencia con Aricept, que trata síntomas como la confusión, y que no está interesada en Leqembi.

“He descubierto que tener un propósito y una actitud y mentalidad positivas, y hacer ejercicio y respirar aire fresco, ha funcionado mejor que cualquier fármaco”, afirma Scherrer, que forma parte de la junta directiva de una organización llamada Dementia Action Alliance, que organiza grupos de apoyo y actividades para personas con demencia. “Un fármaco no te levanta del sillón reclinable”.

Otro fármaco antiamiloide, de Eli Lilly, está en el horizonte. Está previsto que la empresa dé a conocer este mes los resultados del ensayo principal del fármaco, denominado donanemab, y es posible que obtenga la aprobación de la FDA a finales de año o principios del próximo.

La llegada de dos fármacos antiamiloides podría suponer miles de millones de dólares de gasto adicional para Medicare, según los analistas, pero el coste depende de cuántos pacientes los reciban, lo cual se desconoce.

Eisai ha previsto que 100.000 personas podrán recibir Leqembi o un fármaco similar al cabo de tres años. Algunos analistas opinan que la estimación es demasiado baja.

Se cree que el amiloide es uno de los factores -aunque no el único- que contribuyen al Alzheimer. Los ensayos clínicos también están probando fármacos contra la inflamación y los ovillos de tau, otro rasgo característico del Alzheimer.

Para poder optar a Leqembi, los pacientes deben demostrar que tienen amiloide acumulado en el cerebro, lo que se determina mediante punciones lumbares o costosas tomografías por emisión de positrones (PET) que, por lo general, no cubre Medicare.

Joanne Pike, presidenta y directora ejecutiva de la Asociación de Alzheimer, que ha estado presionando a Medicare para que ofrezca una cobertura sin restricciones de Leqembi, dijo que la gente no debe subestimar el valor de incluso unos pocos meses de deterioro más lento.

“Esto da a la gente más meses de reconocimiento de su cónyuge, hijos y nietos”, dijo Pike en un comunicado. “Esto también significa más tiempo para que una persona conduzca con seguridad, se ocupe con precisión y prontitud de las finanzas familiares y participe plenamente en aficiones e intereses”.

Avorn, de Harvard, lo ve de otro modo y planea una campaña de “demarketing” para destacar los inconvenientes de Leqembi. Espera disuadir a los médicos de atención primaria de remitir pacientes a lugares donde podrían conseguir Leqembi.

“Si esto supusiera una mejora, yo diría: ‘Hurra, hagámoslo’”, añade Avorn. “Pero una vez que la gente vea que se trata de una modesta ralentización del deterioro, la gente lo sopesará con más cuidado”.

El neurólogo Jeffrey M. Burns, de la Universidad de Kansas, reconoció que los médicos necesitan más información sobre cómo funciona el fármaco. “Puede ser un cambio incremental o un gran paso adelante”, dijo. “Pero es una era completamente nueva. Encontrar pacientes que puedan responder es una forma totalmente nueva de ir tras la enfermedad”.

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