Cómo es la internación psiquiátrica en otros países y las diferencias con la Ley de Salud Mental argentina

En el año 2017, el Director Nacional de Salud Mental, Andy Blake, propuso modificar la Reglamentación de la Ley de Salud Mental: el resultado fue que el ministro de Salud de entonces, Adolfo Rubinstein, le pidió la renuncia. Oficialismo y oposición parecen coincidir con una norma cuestionada por muchos sectores y en particular por la profesión psiquiátrica y por los familiares de los pacientes, como lo expresó con desesperación la made de Chano Charpentier.

La Ley promulgada en 2010 proclama como objetivo la desmanicomialización. Pero la terminología no debe mover a engaño.

“El viejo manicomio que implicaba encierro, aislamiento y ausencia de tratamiento pertenece a una época en que no había terapias alternativas ni el desarrollo que hoy tiene la psiquiatría”, dice el médico psiquiatra Emilio De Fazio (mn 34959), presidente de la Asociación de Instituciones de Salud Mental de la Argentina (Aisame), docente y director de un establecimiento de Salud Mental. “La desmanicomialización implica tratar al paciente con prácticas que no sean asilares. Eso ya sucede en el país. Hoy se nos acusa de usar prácticas de manicomio por desconocimiento porque hace rato que están en desuso. No existe eso en todo el país. Las internaciones se han transformado en terapias interdisciplinarias, el paciente se reintegra rápidamente a la comunidad. La internación crónica es algo absolutamente marginal en números”.

Sin embargo, el artículo 27 de la ley de Salud Mental dispone el cierre de lo que llama “monovalentes”, o sea clínicas y hospitales psiquiátricos, a los que tilda de “manicomios”. Es uno de los despropósitos de esta Ley que fue elaborada sin participación de las asociaciones de psiquiatras ni de las academias o facultades de medicina.

En casi todo el mundo, la tendencia es a disminuir las internaciones, pero para ello se crea todo un dispositivo alternativo, de instituciones intermedias, de mecanismos de acompañamiento, lo que implica una inversión que aquí no se ha realizado en los más de diez años de vigencia de la Ley.

DINAMARCA, SUECIA, NORUEGA

“Todos los países nórdicos, Dinamarca, Suecia, Noruega, tienen hospitales psiquiátricos e internación compulsiva -dice el psiquiatra Andy Blake (mn 93269), el ex director de Salud Mental que perdió su cargo por querer modificar la reglamentación de la ley local-. El médico de cabecera determina si hay un caso psiquiátrico y deriva al paciente al hospital psiquiátrico; allí es evaluado por el médico psiquiatra que es quien define si se lo debe internar o no. A partir de ese momento se le pone un psiquiatra de cabecera. Todo está informatizado lo que facilita el seguimiento clínico psiquiátrico de cada paciente. Para adicciones funciona del mismo modo, pero son diferentes módulos psiquiátricos”.

Las internaciones en psiquiatría son todas breves, agrega Blake. Luego se le da al paciente un soporte en el hogar o en casas, donde es atendido por personal entrenado que lo ayuda en sus tareas cotidianas, un enfermero para controlar que tome sus medicamentos y asista a los controles.

FRANCIA

En Francia existe algo más de una treintena de hospitales psiquiátricos y un sistema de gestión por escalas, explica Blake: “Cuando al paciente internado se le da el alta va a un centro que es un hospital de día y luego a un consultorio externo mientras se reinserta con su familia, que recibe una pensión por el cuidado, o por su cuenta. El profesional tratante lo atiende en el hospital psiquiátrico y en el centro de salud u hospital de día. Allí lo trata también otro médico que lo sigue en el consultorio externo. Así se produce una cadena entre profesionales. En ese seguimiento el paciente se va adaptando a la vuelta a su comunidad”.

Si el paciente sufre una pequeña descompensación en consultorio externo, antes de internarlo, se lo lleva al hospital de día y se trata de evitar la internación. “Pero la internación compulsiva o involuntaria existe porque el paciente no está en condiciones de decidir en el momento de la crisis -acota Blake-. Esto no implica que haya incapacidad. Si el paciente está excitado, atravesando una crisis, se busca la salvaguarda, la protección pero no se presume incapacidad sino que no está en condiciones de decidir por sí mismo en ese momento. Se hace un chequeo, una evaluación neurológica, porque la excitación puede deberse a muchos motivos, y a partir de ahí, si se determina que es psiquiátrico se lo interna”.

Esto mismo debe hacerse en los trastornos depresivos, dice Blake, cuando la persona no tiene autonomía, no se levanta de la cama, no se baña, no realiza las rutinas del día a día. En esos casos es necesaria la internación involuntaria para medicar al paciente, hasta sacarlo de ese estado.

GRAN BRETAÑA Y ESTADOS UNIDOS

Finalmente, Gran Bretaña, donde se elaboró un plan para la desmanicomialización, creó todos los dispositivos que la Ley argentina enumera pero no ha cumplido: se dispusieron casas para alojar a los pacientes, donde son atendidos de modo continuo, visitados regularmente por asistente social y enfermero y con consultas mensuales con el psiquiatra de cabecera. “En 20 años, dejaron de existir los hospitales psiquiátricos. Pero el médico de cabecera, ante la consulta, deriva al paciente a un psiquiatra. Y toda la medicación es gratuita”, dice Blake.

En Estados Unidos, hubo un experimento de desmanicomialización drástica a mediados de los 80, y el resultado fue una ola de homeless. “Sinceramente fue un crimen -dice Blake- Y en invierno murió muchísima gente”. Una década después. se dio marcha atrás, se reconoció el tremendo error. Reabrieron las clínicas psiquiátricas y los centros de rehabilitación. De hecho, en muchas grandes ciudades del mundo, Buenos Aires incluida, un porcentaje importante de la gente que vive en la calle es por motivos psiquiátricos antes que socioeconómicos, o por una combinación de ambos.

En el estado de Florida, la Ley de Salud Mental (Ley Baker) permite que los pacientes soliciten la internación voluntariamente pero también admite la internación compulsiva. “Una persona podrá ser internada involuntariamente para tratamiento si el tribunal descubre mediante prueba clara y convincente que sufre una enfermedad mental” y si la persona se negó a internarse voluntariamente, si no está en condiciones de decidirlo por sí misma, “si es manifiestamente incapaz de sobrevivir por sí misma o con la ayuda de familiares”, si se niega a cuidarse a sí misma, si esto plantea amenaza para su integridad, si existe “una posibilidad importante de que en el futuro cercano la persona infrinja (sic, por inflija) daño físico grave” a un tercero o a sí misma.

La “recomendación” para retener a la persona debe efectuarla un psiquiatra apelando a una segunda opinión que puede ser de otro psiquiatra o de un psicólogo.

Luego el caso se judicializa, el tribunal designa un representante o defensor y se hace una audiencia para que el juez decida del acierto o no de esa internación.

Hasta ahí, pareciera no haber diferencias con el texto de la Ley argentina que también atribuye la decisión al psiquiatra acompañado por otro profesional idem o por un psicólogo y la comunicación al juez en un plazo perentorio.

Pero Andy Blake señala que “un absurdo de la Ley 26657” es el concepto de “riesgo cierto e inminente” como criterio necesario para la internación.

“El riesgo es una probabilidad y la probabilidad no es cierta. Inminente es que casi ya está pasando. ¿Cómo se determina eso? Se llega tarde. Para internar compulsivamente tengo que tener cien por ciento de riesgo y que esté pasando ya. Legalmente el médico está hasta las manos, si alguien le quiere hacer un juicio. ¿Qué riesgo había? Un 70 por ciento… Ah, entonces no era cierto. Y así todo… lo sabe cualquier perito”.

Por otra parte, agrega, “el familiar lo ve venir antes de que pase porque el enfermo se pone suspicaz, receloso, deja la medicina, se vuelve agresivo, está mal”.

“Como profesionales sabemos lo que viene. No podemos asegurarlo ni saber cuándo, pero sí que es muy probable. Si lo internamos y lo medicamos, en tres días se recupera y sale del hospital con un plan de medicación. Eso es lo que la Ley complica y dificulta”, explica.

“En Estados Unidos fracasó el cierre total de instituciones y generó una cantidad de personas en situación de calle, vagabundos, criminalidad y droga -coincide Emilio De Fazio-. Y se planteó una vuelta a la política de asistencia en instituciones especializadas”.

“Hoy se usa el término manicomio para descalificar a las instituciones de salud mental; es un término peyorativo hacia estos establecimientos y hacia los propios pacientes”, dice.

De Fazio sostiene que las cifras confirman que la internación ha dejado de ser la norma.

“Antes de los 80 -ejemplifica-, en los años 60, 70, entre el 50 y 60 % de los pacientes con trastornos mentales eran tratados mediante internación. En los 90 empieza una gran transformación que llevó al decrecimiento constante de las internaciones, que por entonces eran de 30 a 35 % de los pacientes tratados. Hoy, en las instituciones privadas, entre el 5 y el 6 % del total de pacientes atendidos lo es mediante internación”.

También los establecimientos públicos han reducido notablemente las internaciones, asegura, “y si no avanzan más es por falta de presupuesto”.

“La práctica manicomial es un concepto de la década del 50, que ya no existe -coincide por su parte el doctor Blake-. No se quedan a vivir. Ninguna obra social ni prepaga sostiene eso. Incluso los hospitales públicos tienen costos y tratan de reducirlos. En el Hospital Moyano hay más personal que pacientes internados, más personal contando psiquiatras, psicólogos, terapistas, enfermeras, administrativos”.

Coincide Andy Blake: “Sin esta Ley, el Hospital Borda ya había reducido en un 90 por ciento la internación. Ellos hablan como si el hospital quisiera retener a los pacientes.”

Volviendo a las cifras, De Fazio agrega que, de ese 5 a 6% de internaciones sólo un 2 por ciento pasa a internaciones prolongadas “¿Dónde está la práctica manicomial de la que se nos acusa sin fundamentos?”, pregunta. Dice que eso genera un “mal concepto” en la sociedad. “Si dicen que maltratamos a la gente, ¿quién iría a hacerse tratar? No hay maltrato, el personal está entrenado. No es fácil tratar con estas patologías, se necesita una preparación y una gran vocación”.

“El objetivo es claro y compartido -sostiene Emilio De Fazio-. Nadie quiere volver a la práctica asilar. Pero prohibir la internación no es el camino. Existe el riesgo y en ese caso hay que proceder a tratar al paciente en modalidad de internación. Es necesario que exista la institución de Salud Mental. Se quiere suprimir esa alternativa terapéutica; la ley habla del cierre de monovalentes como si se tratase de manicomios. La multiplicidad de terapias que se aplican los saca claramente del concepto de monovalentes.”

De Fazio apunta contra “las doctrinas bienintencionadas que niegan la enfermedad mental por considerarla estigmatizante”. Eso no ayuda a los pacientes, afirma. “Se puede tener un trastorno mental como se tiene uno gastrointestinal. No estigmatiza, ni inhabilita de por vida. Pero hay que tratarlo”, sostiene.

Andy Blake fue Director Nacional de Salud Mental durante la gestión de Mauricio Macri, por dos años y medio. Reformar la Ley era una empresa difícil pero se podía trabajar sobre la Reglamentación. “Convoqué a un colega, Andrés Mega, y a una abogada, Gabriela Casas, y redactamos un nuevo decreto reglamentario -recuerda Balke-. El resultado fue que (el ministro de Salud) Adolfo Rubinstein me pidió la renuncia. El objeto de nuestra propuesta era atenuar los efectos de la ley”.

Para Blake, uno de los principales problemas es que la Ley niega la enfermedad psiquiátrica. Todo el problema psicológico es un problema social y no considera la enfermedad mental como un problema médico. “Hay alteraciones en el cerebro, lo que no significa negar el componente social”, dice Blake.

La discusión es únicamente ideológica, concluye Blake. “Así como está en el terreno judicial el garantismo, en el tema psiquiátrico está la antipsiquiatría que afirma que la enfermedad mental no existe sino que es la sociedad la que aliena al individuo. Y que los psiquiatras son los últimos opresores sociales.”

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