Eduardo Espector: “¿Se hará cargo Gollán de las consecuencias de su decisión de prohibir internaciones en psiquiátricos?”

“Lamentablemente, en nuestro país no existe la mala práctica de los funcionarios, por eso les resulta fácil tomar decisiones que responden a su ideología aunque sean socialmente muy perjudiciales”, dice Eduardo Espector, médico psiquiatra (m.n. 71322), legista y profesor titular de psiquiatría forense en la Universidad Maimónides.

“Estamos regidos por una ley siniestra. Es una ley ideológica, no es científica, impulsada por gente ideologizada que por ahí no vio nunca un paciente a diez metros de distancia”, sostiene.

En 2010 se promulgó la Ley de Salud Mental (n° 26.657) a la que hace referencia Espector, una norma de espíritu profundamente antipsiquiátrico que demoniza a la profesión, a los tratamientos y a los mismísimos hospitales neuropsiquiátricos, al punto que disponía, entre otras cosas, el fin de los establecimientos especializados a diez años plazo. Es decir, en 2020.

Pese al año de confinamiento y emergencia sanitaria, y pese a que no se cumplieron las metas de inversión fijadas por esa Ley, ni se crearon los dispositivos intermedios previstos, el ministro de Salud bonaerense, Daniel Gollán, anunció hace pocos días, “por medio de una resolución”, el fin de las internaciones de pacientes crónicos en neuropsiquiátricos de la provincia.

Una decisión intempestiva, inconsulta -los psiquiatras son los grandes convidados de piedra de este proceso-, y que se desentiende de la suerte de infinidad de pacientes y de sus familias.

En charla con Infobae, Eduardo Espector acusa a la ideología que anima esta ley y expone sus incongruencias.

— ¿Qué opinión le merece la decisión de Daniel Gollán?

— Lo primero que tengo que decir es que la nueva progresía argentina se caracteriza por lo dogmático, no por lo pragmático. Si las cosas sirven o no, no les importa, mientras respondan a su ideología, aunque no sirvan, avanzan con sus planes. Si hacemos historia, vemos que la Ley de Salud Mental se aprobó sin debate alguno en las Cámaras, en un solo acto y a libro cerrado, porque fue publicitada como defensora de los derechos humanos de los pacientes y toda ley a la que se le pone la etiqueta derechos humanos no es cuestionada, ni revisada, se aprueba automáticamente. Esto habla de la irresponsabilidad de los legisladores. El único que no la votó fue el senador Nito Artaza. Pero se limitó a abstenerse.

— ¿Qué se le cuestiona a la ley?

— Es una ley de pésima redacción, con artículos sumamente confusos, ilógicos y hasta contradictorios, porque no están basados en criterios científicos sino ideológico-dogmáticos. Las instituciones médicas y psiquiátricas, como por ejemplo las Facultades de Medicina o la Academia Nacional de Medicina, no fueron invitadas a participar de la redacción. Es el absurdo de una ley destinada a pacientes psiquiátricos para cuya elaboración no se dio participación a los psiquiatras. Por lo que, parafraseando el título de una telenovela, podemos decir que nació malparida.

— ¿Cómo se explica esto?

— La redactó gente que tiene una ideología foucaultiana. Es una ley anti médica, y anti psiquiátrica, porque, para ellos, el “poder médico hegemónico” es el culpable de todos los males que suceden en las instituciones psiquiátricas, cuando en realidad éstos son producto de la falta de inversión y de presupuesto. Este trasfondo ideológico foucaultiano, así como colonizó a muchos profesionales de la salud mental, también lo hizo con los profesionales del derecho penal, inspirando el abolicionismo. Estos seguidores de Foucault, paradójicamente, rechazan la idea de internar al que lo necesita y también de encarcelar al que se lo merece.

— Hay una demonización de la internación psiquiátrica...

— Sí, y no es gratuita. Al revés de lo que ellos afirman, los casos más frecuentes de resultados gravosos son producto de no internar o de no mantener internado a quien lo necesita, muchas veces por la gran presión que sienten los profesionales a causa de esta Ley. Consecuencia de lo cual el paciente sufre o causa un daño: se suicida o mata a alguien como pasó con el psicótico de Palermo que apuñaló a un policía. Yo no conozco, y me dedico al tema de la responsabilidad profesional desde hace muchos años, que ningún psiquiatra haya tenido sentencia firme por internar a alguien que no debía o por prolongar innecesariamente una internación. Pero sí existen numerosos fallos por no haber internado a quien debía estarlo y por ese motivo el paciente sufrió un daño.

— ¿A qué obedece este anuncio de Gollán ahora?

— Obviamente se está basando en los artículos 27 y 28 de esta ley. El primero prohíbe la construcción de nuevos monovalentes y dice que los ya existentes se deben transformar, y el otro dispone que las internaciones psiquiátricas se hagan en hospitales generales. La decisión de Gollán muestra un alto nivel de improvisación. En muchos monovalentes, es una realidad, hay gente internada no por motivos psiquiátricos sino sociales, porque la familia los abandonó, porque hace mucho que no trabajan y no tienen medios propios, entre otras cosas. Cerrar monovalentes o negarles la internación va a generar una fábrica de homeless (sin techo) y numerosas muertes. Pero además, antes de tomar esta decisión, Gollán debió hacer dos cosas: una, consultar a las asociaciones de psiquiatras, y dos, construir hospitales de día, casas de medio camino, servicios de psiquiatría en los hospitales generales y otros lugares de contención para estos pacientes que van a ser desalojados y no van a tener a dónde ir.

— ¿No se representan las autoridades que esto puede pasar?

— Evidentemente no. Me pregunto si Gollán se va a hacer cargo de las consecuencias, si se va a responsabilizar por las muertes que seguramente van a acontecer a partir de su medida. Lamentablemente, en nuestro país no existe ni la mala práctica judicial, ni la mala práctica de los funcionarios, por eso les resulta fácil tomar decisiones que respondan a su ideología aunque sean socialmente muy perjudiciales.

— Otro aspecto muy criticado de la Ley es ese artículo 28, que dispone que los pacientes psiquiátricos se internen en hospitales generales. ¿Por qué?

— Los hospitales generales no están adaptados para recibir enfermos psiquiátricos, muchos ni siquiera tienen servicio de Psiquiatría. Por otra parte, el paciente psiquiátrico no es alguien que tenga que guardar cama todo el día como los pacientes de un hospital general, por lo que se necesitan espacios amplios, jardines, y además tienen que tener actividades, lo que se llama terapia ocupacional, y sitios amplios para recibir a sus familiares. Al no haber generado primero la infraestructura necesaria, Gollán pone el carro delante de los caballos. El hospital general no puede reemplazar al monovalente de alta especialización que es indispensable para abordar ciertas situaciones de crisis y sobre todo para las adicciones. Un ejemplo fue, en 2014, el del Hospital Posadas, cuyo servicio de psiquiatría estaba en un 4° piso: un paciente se arrojó por la ventana y arrastró con él al camillero que intentó detenerlo y murieron los dos. Así como existen instituciones especializadas en otras patologías médicas, oftalmología, gastroenterología, oncología, etc. también se necesitan hospitales monovalentes especializados en salud mental. El paciente mental crónico es una realidad que no puede ser anulada por una ley.

— Se quiere resolver un problema complejo con una mera decisión administrativa...

— Sí. La medida de Gollán equivale a esconder a estos pacientes bajo la “alfombra” de la calle, con los riesgos que eso conlleva. Sería bueno preguntarle al ministro: ¿puede la guardia de un hospital general de la Provincia de Buenos Aires atender todas las emergencias psiquiátricas? No, no puede. Esta ley dice defender los derechos humanos del paciente psiquiátrico, pero ¿qué pasa con los derechos del paciente cardiológico que llega a la guardia con una angina de pecho y en el box de al lado hay un paciente con excitación psicomotriz que está rompiendo todo? ¿O uno que está llorando a los gritos porque lo acaban de traer luego de una tentativa suicida? ¿Dónde están los derechos humanos de los demás pacientes?

— Es raro ese cuestionamiento a la existencia misma del hospital neuropsiquiátrico...

— El hospital monovalente es una necesidad clínica. El riesgo grave es mucho más difícil de tratar en un hospital general. Además, sabemos el estado en que se encuentran los hospitales de la provincia. Por algo los pacientes del conurbano vienen a atenderse en Capital. Por otra parte, estas externaciones masivas y compulsivas en tiempos de COVID-19 pondrán en riesgo de muerte a numerosos pacientes psiquiátricos. Y hablando de infecciones, también hay que considerar que en los hospitales generales hay mucho más riesgo de infecciones intrahospitalarias. Por eso los clínicos tratan de que los pacientes estén internados el menor tiempo posible. En cambio las internaciones psiquiátricas son mucho más prolongadas, por lo que el riesgo de infección intrahospitalaria es mayor. A los hospitales psiquiátricos monovalentes hay que mejorarlos y adaptarlos, no derrumbarlos.

— En el anuncio del fin de las internaciones psiquiátricas, se presentó a la Argentina como a la vanguardia en esto...

— En realidad, la política de cierre de instituciones monovalentes que reivindican estos sectores fracasó en cuanto lugar donde se la quiso aplicar. La “desmanicomialización” en Río Negro, por ejemplo, sirvió para que se llenaran de pacientes de esta provincia las instituciones psiquiátricas de las provincias vecinas.

— Esta Ley demoniza la psiquiatría...

— Esta ley vino a demonizar a la medicina, a la psiquiatría y a la internación psiquiátrica. Por ejemplo, el artículo 14 dice que la internación es considerada un recurso terapéutico de carácter restrictivo. No es así, es un recurso terapéutico de carácter necesario, indicado en determinadas situaciones clínicas. Buscan instalar la idea de que los psiquiatras somos sádicos que realizamos internaciones abusivamente, pero el resultado es que esta política está llevando a las “no internaciones abusivas”, o sea, a no internar a quien lo necesita y también a las “altas abusivas”, o sea, prematuras. Ambas situaciones ponen en riesgo a los pacientes. Yo he estudiado a fondo esta ley. Si tiene dos o tres artículos reivindicables es mucho. No estoy exagerando. El resto son artículos surgidos del dogmatismo ideológico.

— Una cosa que sorprende es la equiparación del psiquiatra con los demás intervinientes. Por ejemplo, de acuerdo a la ley, un asistente social puede dirigir un servicio de salud mental...

— Sí, si tomamos la cruda letra de la ley vemos que ésta viola las incumbencias profesionales. La interdisciplina existe desde hace muchos años, pero la concepción de esta ley es que “todos los profesionales somos iguales” y esto no es así. Provenimos de facultades diferentes que brindan diferente formación y tenemos diferentes responsabilidades. Incluso el denominado equipo interdisciplinario que surge de la ley no es un equipo sino un grupo, porque un equipo tiene que tener un jefe o coordinador y eso no está contemplado en la ley. Argentina es el único país en el mundo en el que las decisiones científicas se toman “democráticamente”, por mayoría simple. Por ejemplo, si el psiquiatra dice que hay que internar a un paciente pero el psicólogo, el trabajador social y enfermero dicen que no, ganaron 3 a 1 y el enfermo no se interna. La internación es un acto médico, no por nada la ley de ejercicio de la psicología impone al psicólogo “aconsejar” la internación, mientras la ley de ejercicio de la medicina obliga al médico a “promover” la internación.

— ¿Es cierto que el Órgano de Revisión prohibió el uso de la terapia electroconvulsiva?

— Lo que hizo fue recomendar su prohibición, por resolución 17/14. La Ley de Salud Mental no prohíbe la terapia electroconvulsiva, o electroshock, pero se ha generado un estado de opinión en el que los psiquiatras no la realizan para evitar situaciones conflictivas. Ahora bien, en los países avanzados se sigue utilizando la terapia electroconvulsiva. Pero el Órgano de revisión, que depende de la Defensoría General de la Nación, presentó por ejemplo una querella criminal contra el Hospital Italiano. Fue por realizarle terapia electroconvulsiva a una paciente que tenía una ideación suicida absolutamente franca, un cuadro depresivo muy grave, que no respondía a la terapéutica habitual y que se recuperó rápidamente luego de la misma. Tanto la paciente como la familia dieron el consentimiento informado para este tratamiento y quedaron agradecidos. Pero se enteró la Defensoría y... ¡le inició una querella criminal por torturas al servicio de psiquiatría del Italiano! Por supuesto que cuando el tema llegó al cuerpo médico forense, éste explicó qué es la terapia electroconvulsiva, su necesariedad, y fueron sobreseídos todos los profesionales.

— Esa terapia es otro aspecto de la psiquiatría que se demoniza, pero es algo que ha evolucionado mucho...

— La terapia electroconvulsiva es la “intervención quirúrgica” que tenemos los psiquiatras y debe hacerse en el contexto de una buena práctica, con consentimiento informado tanto de familiares como del paciente, explicarles pormenorizadamente los eventos adversos que puede llegar a tener, se debe hacer en quirófano, con anestesia general y relajación muscular para evitar las convulsiones que genera el paso de la electricidad. Como todo en medicina, hay un balance riesgo-beneficio. Según algunas estadísticas internacionales tiene el mismo riesgo de muerte que una extracción dentaria y muchas vidas en el mundo se salvan con este tratamiento cuando es correctamente indicado, sobre todo en ideación suicida franca refractaria a la medicación y catatonía. Es interesante observar hasta dónde llega el dogmatismo de estos sectores antipsiquiátricos. Con el tema de este tratamiento aplican el siguiente silogismo: premisa uno, la picana es un método de tortura que funciona con electricidad, premisa dos, la terapia electroconvulsiva funciona con electricidad, conclusión, la terapia electroconvulsiva es un método de tortura. Los comentarios huelgan. Habría que preguntarles a estos militantes antipsiquiatras por qué para evitar una muerte por fibrilación ventricular no es tortura usar electricidad y para evitar una muerte por suicidio sí lo es. ¿Acaso alguien que se muere por fibrilación ventricular está más muerto que alguien que se suicida?

— La Ley está llena de recelo, sospechas o directamente acusaciones contra los psiquiatras. Es casi ofensiva.

— Es altamente ofensiva para la psiquiatría y los psiquiatras. Parte de la excepción no de la regla. Por ejemplo, en su artículo 12 dice que la medicación sólo debe aplicarse con fines terapéuticos y “nunca como castigo”. Como vemos dice no tan subliminalmente que los psiquiatras habitualmente usamos la medicación como castigo y tuvo que promulgarse esta ley para evitarlo. Me pregunto, por ejemplo, ¿por qué no sale una ley de salud traumatológica que diga que los traumatólogos no pueden amputar una pierna como castigo? Nuevamente, los comentarios huelgan. Esta ley se mete en cuestiones científicas, en cuestiones clínicas. A mí una ley no me puede decir cuándo aplicar o no un tratamiento. Eso es competencia de la lex artis, es decir, de la ciencia médica actualizada. No puede venir una ley a decirme lo que tengo que hacer.

— ¿Limita esta ley más allá de lo razonable la posibilidad de internar a una persona contra su voluntad?

— La ley utiliza una expresión que es un oxímoron, una frase contradictoria. Como cuando se dice un estruendoso silencio o un momento eterno. Queda muy bien en literatura. Pero es muy perjudicial en una ley. Recordemos que ésta debe ser interpretada por un magistrado. El oxímoron de esta ley es que solamente se puede internar a un paciente en contra de su voluntad si existe “riesgo cierto e inminente”. El riesgo por definición implica posibilidad o probabilidad de que acontezca un daño. Nunca la palabra riesgo implica certeza de daño. ¿Cómo tener absoluta certeza de que el paciente se va a suicidar? Es imposible. Muchos pacientes dicen que se van a suicidar y no lo hacen; otros no lo dicen, porque ocultarlo es parte de su plan suicida, y lo hacen. Esta ley exige al psiquiatra ser adivino para poder internar. La redacción de ese artículo no sólo genera confusión entre los psiquiatras sino también entre los jueces. Las sentencias judiciales no se basan en la ley en sí, sino en la interpretación de la ley que hace el juez, es por eso que una ley debe estar redactada lo más claramente posible.

— Y ésta no lo está…

— No. Parecería que sólo si el psiquiatra ve al paciente con un revólver en la sien se lo podría internar contra su voluntad. Todas las demás situaciones generan conflicto. Ahora bien, si la ley quiso decir que riesgo cierto implica certeza de la existencia del propio riesgo, no certeza de la consecuencia, cuando el psiquiatra lo diagnostica pasa automáticamente a ser cierto. Demás está decir que la ley no define qué se debe entender como riesgo cierto.

— Usted comentaba también que los principios de Naciones Unidas que la Ley invoca son menos restrictivos que el articulado. ¿Podría explicarlo?

— Sí, es que el artículo 20, referido a las internaciones involuntarias, oculta algo. Los redactores, enemigos de la psiquiatría y de las internaciones psiquiátricas, escondieron prolijamente las implicancias de otro artículo de la misma ley, el 2°, que dice que forman parte de ella los principios de Naciones Unidas para la protección de los enfermos mentales. Esto implica que cada uno de esos principios es un artículo más de esta ley. Y el principio 16 de Naciones Unidas enuncia dos posibilidades de internación involuntaria: una que puede equipararse a lo que dice esta ley sobre el riesgo cierto e inminente; pero otra posibilidad de internación involuntaria es cuando la patología del paciente es de elevada gravedad, cuando el paciente no tiene discernimiento y en el caso de que la no internación pueda generar un agravamiento de la patología; en esos casos, dice la ONU, se puede internar compulsivamente al paciente. Esta posibilidad que también brinda la ley a partir del principio mencionado fue escondida y es criticada por la misma progresía defensora de esta ley.

— Justamente, ¿la internación corresponde sólo cuando hay riesgo de suicidio? Porque muchas veces también pasa que el paciente psiquiátrico se niega a tomar la medicación. ¿No es necesario entonces internarlo para garantizar el tratamiento? Como en el caso de Maradona...

— Exacto, la internación involuntaria no es exclusiva del riesgo “cierto e inminente” de suicidio u homicidio, sino también cuando hay riesgo de un daño a la salud. Muchas veces ocurre que el paciente se niega a tomar la medicación y de no internarlo sabemos que se va a agravar su trastorno, o si es consumidor de sustancias psicoactivas o de alcohol y pone en riesgo su salud. En el caso de Maradona, ¿quién controlaba que siguiera las indicaciones del médico? ¿Quién controló la increíble ingesta de alcohol y drogas durante tantos años? Por eso en mi opinión el riesgo cierto e inminente debería ser sustituido por “riesgo grave”.

— ¿Maradona debió haber estado internado?

— Maradona debió haber estado internado en numerosas ocasiones. Tuvo muchos momentos con riesgo grave. En los medios se lo ha visto bajo efecto de consumo de sustancias o de alcohol en altas dosis que le provocaba enlentecimiento de sus procesos de pensamiento y dificultades para articular palabras, el famoso eeeee… En ese momento, cuando mostraba tan alto nivel de consumo, se lo debió haber internado compulsivamente por el riesgo grave para sí y de deterioro físico. Pero la única manera de internar contra su voluntad a un personaje de estas características hubiera sido una intervención judicial de la familia justificando científicamente el severo riesgo de deterioro de su salud. Sabemos que es frecuente que el paciente psiquiátrico no quiera realizar tratamientos farmacológicos y es mucho más frecuente que no quiera internarse. Recién cuando va tomando cierta conciencia de su enfermedad aparece la adherencia al tratamiento. De hecho Maradona no recibió un alta médica, la suya fue una externación contra opinión médica.

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