De acuerdo a lo establecido en la Ley de Salud Mental del año 2010, a esta altura, 2020, no deberían existir más clínicas ni hospitales psiquiátricos en el país. Es el aspecto más controvertido de una ley -su artículo 27- que, por lo irreal, no se ha cumplido; lo que no implica que no pese como amenaza a todo un amplísimo sector de los servicios de salud, que son los servicios psiquiátricos.
Un artículo publicado hace unos días en Infobae instaló la polémica sobre estos aspectos controvertidos de la Ley, cuya elaboración se hizo a espaldas de las asociaciones de psiquiatría existentes en el país.
Allí se habla del espíritu antipsiquiátrico que inspiró la norma (Ley 26.657), algo que fue negado por algunos. Pero como noviembre es el mes de la Salud Mental, las autoridades del sector lo confirmaron organizando unas Jornadas Públicas cuyo temario lo dice todo: “Derechos humanos y salud mental en contextos de encierro”. En uno de los paneles se debatía sobre la “prevención de la tortura en espacios de salud mental”. Esto generó un repudio por parte del equipo que trabaja en el Hospital Infanto Juvenil Tobar García, pero que bien podría expresar el estado de ánimo de la mayoría de los psiquiatras del país: “La tortura es una práctica condenable per se -dice el comunicado-. Asociarla a los ‘espacios de salud mental de la República Argentina’ es agraviante e injurioso”.
Y agrega: “Suponer que prácticas clínicas en instituciones de Salud mental son equiparables a situaciones de tortura o promotoras de las mismas es inaceptable”.
En cuanto a la llamada “desmanicomialización” ésta ha fracasado en otras latitudes. Pero además hace tiempo que los neuropsiquiátricos han dejado de ser un lugar exclusivamente de encierro y reclusión de enfermos mentales, un depósito de personas, aunque ésa sea la imagen que perdura en el imaginario colectivo. Así lo han explicado a Infobae un grupo de médicos psiquiatras pertenecientes a la Asociación Argentina de Instituciones de Salud Mental (AISAME), que congrega a establecimientos privados de todo el país.
En esta entrevista, estos profesionales exponen la realidad del trabajo que desarrollan desde hace varias décadas, aseguran que comparten el espíritu de la ley en lo que hace a los enfoques interdisciplinarios y múltiples para el abordaje de las enfermedades mentales, se defienden de lo que consideran prejuicios inentendibles hacia esta especialidad contenidos en la nueva ley -como insinuar que psiquiatría es sinónimo de tortura y que los psiquiatras sólo tienen por método el encierro o que usan la medicación como castigo-, y advierten que la aplicación del artículo 27 implicaría un cercenamiento al derecho constitucional a la salud.
De la charla participaron los doctores Emilio De Fazio -presidente de AISAME-, Alejandro De Fazio, Jorge Cirese y Jorge Repetti. Y Jorge Angelotti, gerente administrativo de una clínica psiquiátrica.
— ¿Qué cosas les parecen positivas y cuáles negativas de la nueva ley?
— El problema con la Ley es que ésta niega y desconoce la forma en que se viene trabajando a nivel de nuestras instituciones desde hace más de 30 años; que está dentro de lo que establece la propia ley, pero ésta presenta a la psiquiatría, a los médicos psiquiatras y a las instituciones psiquiátricas como ogros, y esa no es la realidad. Por eso queremos aportar al debate que surgió a partir de la nota en Infobae.
— ¿A quiénes representa su asociación?
— AISAME es una asociación nacional que agrupa instituciones privadas que, estén o no en nuestra Cámara, se van a ver todas afectadas a partir de la puesta en marcha efectiva de esta ley. Y el perjuicio que esto puede generar es enorme, tanto a nivel de los enfermos mentales como del personal de esas clínicas, con una pérdida enorme de puestos laborales.
— ¿Cuál es la postura de AISAME frente a la nueva Ley?
— Nosotros trabajamos en un proyecto de salud mental, que tiene aproximadamente 40 años de evolución: se inicia en la década del 80, se consolida hacia finales de los 80 y principios de los 90, con un proyecto de avanzada que contempla asistir los trastornos mentales desde distintas perspectivas. Desde la perspectiva ambulatoria, desde una instancia intermedia que es el hospital de día -permanencia del paciente 4 u 8 horas en la clínica-, y desde el plano de la internación, que puede ser breve o más dilatada en el tiempo. Ese proyecto lo lleva adelante un equipo multidisciplinario, integrado por médicos clínicos, médicos psiquiatras, psicólogos, nutricionistas, asistentes sociales, terapistas ocupacionales, musicoterapeutas, recreacionistas, profesores de gimnasia, enfermeras. Las distintas patologías son encaradas por todo el equipo y sin predominancia de ninguna de las especialidades. Estamos integrados, funcionamos adecuadamente. Hablo de la totalidad de las instituciones de salud mental en el país; no es un caso aislado. Se sincronizan esfuerzos. Es falso que haya disidencias, peleas o menoscabo de alguna especialidad, ni una situación de guerra entre psiquiatras y psicólogos. En todas nuestras instituciones trabaja numerosa cantidad de psicólogos y no hay problema ninguno, cada uno desempeña su rol. Hoy sería disparatado pretender asistir pacientes en salud mental si no en el marco de un equipo multidisciplinario.
— La Ley incluye muchas salvaguardas o advertencias legales sobre la práctica psiquiátrica…
— Todas estas instituciones trabajan encuadradas en la ley. Respetan los derechos humanos. No vulneran ningún derecho de los pacientes, ni de la comunidad, ni de los familiares. Trabajan con lineamientos modernos en psicopatología adoptando todos los avances científicos, en un permanente intercambio con la comunidad y con las instancias judiciales, porque nuestra especialidad desde siempre ha sido controlada, fundamentalmente en lo que se refiere a internación. Hay un intercambio permanente con juzgados civiles, de Familia, Defensorías.
— El sistema privado atiende esencialmente obras sociales y Pami. ¿Es así?
— Así es. Toda esa tarea se desarrolla en un sistema que da cobertura a las principales obras sociales de todo el país. Al PAMI, que tiene 5 millones de afiliados y un programa de avanzada, digno de elogio. Cubre todas las alternativas terapéuticas, todas las patologías, y con resultados altamente favorables. También cubrimos las obras sociales de las provincias, como el IOMA, en Buenos Aires. Y las prepagas. Es decir, todos los sistemas de salud son cubiertos por este programa asistencial.
— Un psiquiatra del Hospital Borda me decía también que las internaciones han bajado muchísimo, que es otro aspecto que la Ley plantea, como si no sucediera ya.
— Bueno, este programa arrancó atendiendo un volumen significativo de pacientes en el área de internación, y 35, 40 años después de iniciado, un éxito digno de destacar es haber reducido significativamente el número de internados. Cuando se habla de nuestras instituciones se habla solamente de los internados y no se toma en cuenta que el grueso de la actividad se desarrolla en el área ambulatoria, en el hospital de día, en tratamientos en la comunidad, en los domicilios; en multiplicidad de dispositivos que hacen que la internación cada vez se reduzca más. Pero la internación no se reduce por imperio de una ley. Ni se corrigen las patologías con leyes porque si no eliminaríamos por ley el infarto, la gastroenteritis, etcétera. El logro de nuestro sistema sanitario se debe a varios elementos. Primero, el avance de la ciencia, que ha logrado una serie de productos farmacológicos que benefician a los pacientes. Luego, el enfoque multidisciplinario de la patología de los trastornos mentales. Las terapias son múltiples, las alternativas de abordaje son enormes. Tercero, que el estigma que significaba tener un familiar con trastornos mentales hace 40 o 50 años es cada vez menor. Hoy se toma la patología mental como una patología más. La familia informa rápidamente sobre la persona con trastornos mentales; se llega y se actúa rápidamente ante la patología. El resultado es un crecimiento notable de los pacientes en tratamiento ambulatorio, una disminución acentuadísima de los internados.
— ¿Esto alcanza a todo el país?
— Sí, porque hoy hay instituciones de salud mental en todo el país. Se cubren todas las áreas. Tenemos el ejemplo de Jujuy, una provincia complicada, que sin embargo está toda cubierta con el sistema de psiquiatra y psicólogo itinerante, incluso zonas de montaña, de difícil acceso.
— Desapareció el estigma hacia el enfermo pero queda el estigma hacia la psiquiatría.
— Sí, se nos acusa de que sólo internamos. Es un error grosero, que no resiste el menor análisis. Pero no hay posibilidades de debatir. Incluso en el sector público, tan cuestionado, en especial el hospital Borda, que mencionabas, y el Moyano, de la Capital. Sus instalaciones recuerdan viejos tiempos, pero funcionalmente han mejorado de modo sustancial. Hoy tildarlos de manicomios es un disparate absoluto. En 1980, había 3 mil pacientes internados en el Moyano y 3 mil en el Borda. Ahora, en 2020, menos de 500 en cada hospital. ¿Qué pasó, hubo una ley? No, hubo un avance de la ciencia, de las técnicas de abordaje, de los dispositivos asistenciales. Por eso tildarnos de manicomios, como si hoy las clínicas psiquiátricas fuesen un depósito de enfermos, un lugar de encierro y nada más, es producto de la ignorancia o del fanatismo, con no sé qué objetivos. Somos instituciones de salud integradas al sistema sanitario de la República Argentina. Desarrollamos una actividad con éxito notable. Y las estadísticas muestran que ha decrecido el tiempo de internación. Que se revierten los problemas. Que la cronicidad es cada vez menor. E incluso para pacientes de larga estadía hay dispositivos asistenciales de integración comunitaria. ¿Cómo pueden llamar manicomios a instituciones que revierten todas las patologías, que asisten a un volumen enorme de pacientes, que logran éxitos terapéuticos notables? En nuestra red hay cerca de 300 mil pacientes asistidos y hay menos de 6 mil internados.
— ¿Qué cambió desde que se promulgó la ley?
— Como todo el sistema de salud, actualmente estamos sobrecargados también por el tema Covid. Se está viviendo una crisis financiera de magnitud, como en toda la actividad del país. Pero a nosotros se nos suma un tercer factor, el de la incertidumbre, la inseguridad. El diálogo con el gobierno es correcto, hay comprensión. Pero hay un grupito de fanáticos que nos quiere eliminar, sacar del circuito. Quiere generarle un daño importante a la población, privándola de la asistencia especializada. Pretender que lo que nosotros hacemos en instituciones con planta física adecuada, equipos entrenados, personal de enfermería capacitado, pase a desarrollarse en lugares que no están preparados ni en infraestructura ni en equipo es un disparate [N. de la R. La ley dice que los pacientes psiquiátricos deben ser internados en el hospital general].
— ¿Quiénes integran ese grupo?
— Es un pequeñísimo grupo. Del espectro de gente que trabaja en salud mental no alcanza el 3 por ciento. Pero se mueve con fanatismo, con rigidez, es inaccesible a la discusión. Por eso no hay manera de evitar ser tildado. Es como si usted circula por la calle con su auto y lo acusan de que va en carro con caballo..
— ¿Son parte de la administración? ¿Autoridades?
— Tienen cierta proximidad con la administración. Son ONGs de defensa de los derechos humanos. ¿Quién no va a coincidir hoy en defender los derechos humanos? Solo un delincuente. Pues bien, ellos parten de la base de que somos delincuentes. Son gente con bastante poco conocimiento del tema, con poca disposición a debatir, que nos acusan de maltratar gente. Llegando a lo grotesco, nos acusan de que en nuestras instituciones se tortura. Si hubiera torturas y vulneración de derechos humanos habría habido una confabulación extraordinaria, de familiares, pacientes, y de todo el personal, porque se han quedado callados, de los auditores de las obras sociales y de todas las instancias judiciales. La ley dice que hay que respetar los derechos humanos. Obviamente se respetaban y se respetan. Que hay que usar racionalmente los psicofármacos. ¿A usted le parece que entidades como las nuestras, controladas como lo están, van a usar la medicación como castigo? El sistema de auditoría de las obras sociales y del PAMI tiene distintos accesos, controlan en forma permanente, persistente.
— Hay otros artículos agraviantes hacia la psiquiatría en la Ley.
— Sí. “No someter al enfermo a trabajos forzados”, dice el artículo 7°. Yo no quiero descalificar la ley, pero hay un prejuicio y un agravio sistemático hacia nuestro sector, totalmente infundado. Se han encarnizado con la salud mental. Esperemos que no se encarnicen luego con los quirófanos, donde se tiende al paciente en una camilla, se lo duerme y se le abre el cuerpo. Desde la perspectiva de esta gente sería tortura, vulneración de derechos humanos; desde la perspectiva científica, es algo absolutamente razonable, lógico y obligatorio. Cuando usted tiene un paciente internado, en pleno delirio, con alucinaciones, con crisis de agresividad, no puede permitir que a las 24 horas reciba al hijo o a la esposa, porque los agrediría. Cuando usted tiene un paciente en terapia intensiva con Covid no puede permitir que reciba a la familia. Se toman cuestiones de carácter médico como argumento para decir que maltratamos a la gente, que vulneramos derechos, que atacamos a la comunidad. Que trabajamos en un ámbito cerrado, que no nos ve nadie. Pueden venir a cualquier institución y ver la cantidad de controles judiciales que tenemos. ¿Nadie se dio cuenta de que había trabajo forzado, que se vulneraban derechos, que se violaban prerrogativas legales?
— Si la ley se aplicara realmente a la larga deberían desaparecer todos los monovalentes.
— Primero, la salud tiene jerarquía constitucional. Si atacan un sistema de salud vulneran la Constitución Nacional y van a tener un problema serio a nivel asistencial. Somos tan imprescindibles como lo es un instituto de cardiología, traumatología o fisioterapia. Pero además, nosotros no somos monovalentes. No hacemos una sola actividad: internar, encerrar, aislar al paciente hasta que muera. En la actualidad, llamar monovalente a alguien que hace la multiplicidad de actividades terapéuticas que hacemos nosotros es un disparate. Pero lograron poner ese término en la ley y con eso nos persiguen. Y van a generar un daño impresionante a la comunidad que carecerá de un servicio especializado.
— ¿Es cierto que cada vez menos gente sigue la especialidad por la estigmatización?
— Si usted instala en la comunidad que el que hace psiquiatría es un torturador, un violador de derechos, que agrede a las personas, las maltrata y las somete a trabajos forzados, a un estudiante que recién comienza la carrera no le va a quedar mucho estímulo. La ley estigmatiza a los psiquiatras. El artículo 12 plantea que no se puede medicar como castigo. ¿Significa que lo estábamos haciendo? Esos prejuicios se fueron instalando en la sociedad. Por otro lado, en relación a los derechos, nosotros estamos controlados por distintos organismos. Por la Defensoría de la Nación, los abogados del artículo 22 [N. de la R: toda persona internada puede nombrar abogado y si no lo hace, el Estado nombra uno], por el órgano de revisión, que viene permanentemente a ver los pacientes. Si estuviéramos vulnerando derechos, ¿no nos denunciarían? Se instala un imaginario social según el cual somos torturadores y con eso se está reduciendo el número de profesionales que elige la especialidad. Y esto se agrava por una Resolución del Órgano de Revisión [n° 15/14] que plantea que toda muerte ocurrida en un monovalente es dudosa.
— ¿Toda muerte en un psiquiátrico es sospechosa?
— Sí, sospechada como producto del encierro y del accionar del equipo tratante. Por lo tanto, investigada como homicidio, hasta que el forense determine que fue por causa natural. Esto lleva a situaciones ridículas, como la denuncia por muerte dudosa de una paciente de 104 años en el Moyano. Esto hace que los profesionales tengan temor de trabajar en la especialidad y ha reducido muchísimo el número de psiquiatras; basta comparar con la cantidad de psicólogos. Todos los años baja la matriculación de psiquiatras en el Ministerio.
— Cuando se hizo la ley ¿ustedes fueron consultados?
— No, no fueron convocadas las asociaciones ni las cámaras de profesionales relacionadas con la especialidad. La ley en realidad plasma en su texto lo que nosotros veníamos haciendo desde hace 20 años. El inconveniente es el artículo 27, que daña seriamente la salud pública en la Argentina, que dejaría de tener la alternativa terapéutica para uno de los trastornos fundamentales, que lamentablemente ocurre, que incluso se ha incrementado con la pandemia. Evidentemente llegaron un poquito tarde, hace mucho que no hay más manicomios. Hace muchos años que bajan las internaciones. La transformación, los nuevos métodos terapéuticos, los nuevos dispositivos, como el hospital de día, la casa de medio camino, la residencia, el consultorio externo, la psiquiatría de enlace, tratamientos domiciliarios… todo ese combo ha hecho bajar las internaciones. Pero es una transformación anterior a la ley. Lo que no podemos compartir es que con ese criterio nos quieran eliminar del diagrama sanitario privando a la población de atención especializada. Se han encarnizado con esta actividad por motivos un poco difíciles de entender. Si lo logran, generarán un daño inconmensurable al sistema de salud argentino.
— La Ley pretende que las internaciones psiquiátricas se hagan en clínicas generales.
— Eso es impracticable. O trae graves problemas. Los pacientes más graves deben estar en un monovalente. Los cuadros demenciales, psicóticos. Han ocurrido internaciones de pacientes en clínicas generales pero al no estar preparadas ediliciamente, ocurren eventos desagradables. Nosotros estamos atendiendo como psiquiatría de enlace en clínicas médicas que ya están comenzando a atender pacientes psiquiátricos. Los ubican en terapia intensiva para tenerlos monitoreados y controlados por la agresividad. En un caso, en un momento en que los médicos estaban ocupados con una urgencia, un paciente psiquiátrico grave se levantó, agarró un bisturí y se degolló. Para prevenir eso, nosotros tenemos niveles de seguridad, personal entrenado, porque para la Justicia tenemos que dar pautas de resultados y garantías, cosa que no pasa en otra especialidad en cuanto a seguridad. Queremos que se nos respete como institución desde la perspectiva de la ley. La salud es un derecho. Nosotros somos parte de los efectores de salud, del sistema de salud del país. Una parte necesaria. No hay motivo alguno para que seamos eliminados. El espíritu de la ley se cumple. Ya habían desaparecido los manicomios en 2010. Somos instituciones de salud de avanzada con alto éxito en el programa terapéutico que llevamos adelante.
— Esta idea de la “desmanicomialización” es importada, por otra parte...
— Sí, esto que están intentando llevar adelante en el país, el cierre de las clínicas psiquiátricas, sucedió anteriormente en otros lugares del mundo. Está el ejemplo de Trieste, Italia, o de Estados Unidos en las décadas del 80 y 90. Lo que la ley busca en teoría es proteger los derechos de las personas vulnerables por su enfermedad mental. El resultado fue el contrario. Pasó en Estados Unidos donde cerraron clínicas e instituciones de salud mental, como las nuestras. La persona que lo llevó adelante, años más tarde reconoció el fracaso de la reforma. Franco Rotelli, que había sido el brazo derecho de quien hizo la ley (Franco Basaglia), plantea que fue un fracaso porque lo que se logró es la transinstitucionalización, sacarlos de un lado y ponerlos en otro. Y observaron que se producía la misma cronicidad. Hay otro texto, Back to the Asylum, Vuelta al Asilo, porque lo que la ley genera son dificultades en el acceso de los pacientes a los lugares de tratamiento. Y eso aumentó dramáticamente los índices de criminalidad. El impacto, además de lo sanitario, fue social, con el aumento de personas en situación vulnerable en la calle. Los pacientes se convirtieron en víctimas y victimarios, porque por su padecimiento generaban conductas violentas hacia la sociedad. Por otro lado también eran víctimas del abuso porque estaban expuestos a situación de calle. Con lo cual se generó un efecto totalmente opuesto a lo que se pretende. En vez de resguardar la salud de estas personas con padecimientos mentales que los hacen vulnerables y a veces riesgosos para los demás, se produjo lo contrario. Por eso se volvió atrás y hoy en cualquier lugar del mundo hay instituciones especializadas en salud mental como las hay en cardiología y cualquier otra especialidad.
— Importamos una idea pasada de moda...
— Lamentablemente en este país muchas veces, en distintas problemáticas de la sociedad, se han importado metodologías ya fracasadas en otros lugares y que por supuesto fracasaron también aquí. En educación, por ejemplo. Y con esto pasará lo mismo. Porque hay otro problema que es el social. Muchos de los enfermos que están en este momento internados lo están porque por motivos socioeconómicos no tienen cabida dentro de su grupo familiar y social. Por lo cual, si son externados, como pretende esta ley, muchos de ellos van a terminar en la calle.
— Eso también vulnera un derecho humano.
— Justamente, quería decir que el derecho humano a la salud mental es algo que nos ha movido siempre al trabajar en esto. La ley nos excluye de defender ese derecho cuando lo que estamos dando es lo que creemos es la ayuda más adecuada para mejorar la salud mental, para contribuir a ese derecho. Y en caso de que no podamos, no hay una instancia alternativa que dé la respuesta que damos nosotros al problema de la salud mental y en materia de contención social.
— ¿Hay un ensañamiento contra la psiquiatría?
— Sin duda, esto es algo que va contra una especialidad médica, que es exactamente igual a otras, traumatología, oftalmología... Además, los pacientes en las clínicas generales son todos pacientes horizontales. Toda persona que se interna en una clínica general, está allí acostado. Nuestros pacientes son verticales. Deambulan y están todo el tiempo en actividad. En una clínica general, la infraestructura lo hace imposible. Nosotros tenemos comedores propios, SUM para las actividades.
— Me decían que hay diálogo con las autoridades...
— Sí, hemos podido tener un intercambio valioso con autoridades del gobierno. Seguimos dialogando y esperamos llegar a algún acuerdo que preserve la atención especializada en salud mental. La población no tiene por qué ser despojada de un servicio que es tan necesario como la cardiología, la traumatología o cualquier otra alternativa terapéutica.
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