¿Deben vacunarse las personas que recibieron placebo en investigaciones clínicas?

Cientos de miles de personas se han inscrito en los ensayos de distintas vacunas contra el COVID-19. Parte de ese proceso es la inoculación de placebo que permite seguir con el análisis de datos prolongados en el tiempo. Con una velocidad sin precedentes, ahora se están evaluando múltiples vacunas candidatas. Un documento de reciente publicación en la prestigiosa publicación científica JAMA analiza la importancia (y la ética) de que los sujetos con placebo en las fases anteriores continúen sin administrarse vacunas.

Según Pfizer-BioNTech y modRNA, los análisis provisionales después de aproximadamente 2 meses de seguimiento sugieren que sus vacunas tienen una efectividad preliminar del 90% al 95% para prevenir la infección por SARS-CoV-2. Ambas compañías ahora afirman que tienen la “obligación ética” de ofrecer la vacuna lo antes posible a todos los participantes que recibieron placebo, considerando los sólidos resultados y la contribución de los participantes a la investigación.

Este punto de vista sostiene que, dado el suministro limitado de vacunas durante al menos varios meses, solo a los participantes que reciben placebo, que serían elegibles para la vacunación fuera del ensayo, se les debe ofrecer acceso a las vacunas en este momento. El argumento se explora en el contexto estadounidense, dejando de lado las cuestiones éticas sobre la distribución global de vacunas.

Si la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) otorga una autorización de uso de emergencia para las vacunas, su suministro inicialmente será limitado. Los funcionarios del gobierno proyectan que como máximo 40 millones de dosis estarán disponibles este mes. Esta cantidad sería suficiente para vacunar a 20 millones de personas, una fracción de lo que se necesitaría para proteger a la población. Por tanto, es necesario establecer prioridades para la vacunación.

Por orden de llegada

Se han desarrollado varios marcos éticos para priorizar los grupos para la vacunación, con una superposición significativa entre los marcos. Por ejemplo, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ha identificado cuatro grupos prioritarios con miras a maximizar los beneficios y minimizar los daños, promover la justicia y mitigar las inequidades en salud: personal de salud, otros trabajadores esenciales, adultos con condiciones médicas de alto riesgo y adultos de 65 años o más. Las decisiones sobre la continuación de los ensayos de vacunas contra el coronavirus deben ser coherentes con estos marcos éticos.

En condiciones de escasez de vacunas, dos razones éticas entran en conflicto con ofrecer la vacuna a todos los participantes del grupo placebo. Annette Rid del departamento de Bioética de los Institutos Nacionales de Salud de Maryland, quien encabeza un documento publicado recientemente en el medio oficial de la Asociación Médica de Estados Unidos señala que “primero, esto resultaría en una pérdida importante de datos valiosos de investigación sin eliminar riesgos indebidos para los participantes que continúan en el grupo placebo de los ensayos. En segundo lugar, las ganancias en salud y equidad en salud disminuirían porque los participantes en el grupo de placebo recibirían la vacuna incluso cuando no se les haya dado prioridad para la vacunación fuera del ensayo”.

Los datos sobre la seguridad y la eficacia a largo plazo de las vacunas son esenciales para respaldar su licencia completa y su uso generalizado financiado por el gobierno. Por ejemplo, persisten importantes incertidumbres sobre la duración de la alta eficacia protectora de las vacunas; si las medidas de la función inmunológica, como neutralizar los títulos de anticuerpos, predicen cualquier disminución de la inmunidad; si la enfermedad aumenta después de la disminución de la vacuna; y la seguridad y eficacia de las vacunas en diferentes grupos demográficos, así como la seguridad a largo plazo. La mejor manera de resolver estas incertidumbres es continuar con los ensayos controlados con placebo, dados los riesgos sustanciales de sesgo en los estudios observacionales de la eficacia de la vacuna, especialmente en circunstancias que cambian rápidamente.

Fundamentalmente, si a todos los participantes en los grupos de placebo de los ensayos de vacunas se les ofreciera la vacuna, se perderían valiosos datos de investigación, “aunque el uso continuado del placebo no necesariamente expondría a los participantes a riesgos indebidos”, según el mismo documento.

Riesgos y futuro de las investigaciones

Una pregunta clave para evaluar los riesgos de los participantes es si son elegibles para la vacunación fuera del ensayo. Si bien las políticas serán diferentes según cada país, deben guiarse en función de los diversos marcos éticos que se han desarrollado, como el del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización. “Si los participantes no son elegibles para la vacunación fuera del ensayo, continuar en el grupo de placebo no los haría peor de lo que deberían haber estado fuera de participar en el ensayo”, afirman los investigadores. Por lo tanto, los riesgos de continuar su participación en el grupo de placebo podrían estar justificados, siempre que los ensayos arrojen datos de investigación valiosos y se aliente a los participantes a minimizar los riesgos de infección. “Por el contrario -dicen-, si los participantes son elegibles para la vacunación fuera del ensayo, continuar en el grupo de placebo los haría significativamente peor de lo que deberían haber estado fuera de participar”. Los riesgos para estos participantes parecen difíciles de justificar; en cualquier caso, podrían retirarse del estudio y buscar la vacunación fuera del ensayo.

Deberían realizarse ajustes estadísticos cuidadosos para eliminar a los participantes del grupo de placebo, quizás con un análisis de “intención de continuar” solo de aquellos que no son elegibles para la vacunación fuera del ensayo. Actualmente, existe información limitada sobre cuántos participantes en los ensayos en curso recibirían la vacuna porque pertenecen a los grupos identificados de máxima prioridad para la vacunación.

La proporción podría ser inferior al 10% si el personal de salud (estimado en 21 millones, 6% de la población) se priorizan exclusivamente en los primeros meses de disponibilidad de la vacuna. La proporción podría ser mayor si otros grupos prioritarios también son elegibles para el acceso inmediato a la vacuna. Sin embargo, incluso con una cohorte de prueba reducida, se podrían recopilar datos importantes, especialmente si las tasas de infección por SARS-CoV-2 siguen siendo altas y son posibles varios meses de seguimiento adicional.

La segunda razón ética en contra de ofrecer la vacuna a todos los participantes en los grupos de placebo de los ensayos es que esto produciría ganancias y equidad en salud menores que la vacunación en general si los participantes no pertenecen a los grupos prioritarios identificados. Con un suministro de vacunas proyectado para un máximo de 20 millones de personas hasta finales de este año, inicialmente apenas habrá vacunas suficientes para el grupo de máxima prioridad identificado en todos los marcos éticos: los 21 millones del personal sanitario estimado. Por lo tanto, si a todos los participantes en los grupos de placebo en el ensayo Pfizer-BioNTech (actualmente n = 43 651; grupo placebo, n = 21 828) y en el ensayo modRNA (n = 30 000; grupo placebo, n = 15 000) se les ofreciera la vacuna, esto significaría que actualmente hasta 36.828 personas del staff de salud u otras que tienen mayor prioridad que los participantes, no podrían ser vacunados. La pérdida de beneficios resultante podría ser significativa.

“Quienes recibieron placebo en los ensayos de la vacuna han hecho una contribución esencial para probar la seguridad y eficacia de la vacuna -sostiene en el documento los profesionales-. En particular, hicieron esta contribución sin ninguna promesa durante el proceso de consentimiento de que luego serían priorizados para la vacunación”. Los participantes en los grupos de placebo que no son elegibles para la vacunación fuera del ensayo “no deben colocarse por delante de los grupos que han sido priorizados en todos los marcos éticos”, afirma Rid. Sobre todo, esto no maximizaría los beneficios ni minimizaría los daños porque los participantes en los grupos de placebo que no son personal de atención médica no tienen un papel fundamental en la respuesta pandémica, y los participantes menores de 65 años o sin condiciones médicas de alto riesgo se benefician menos de ser vacunados. “No obstante, las contribuciones a la investigación de los participantes podrían reconocerse parcialmente ofreciendo las primeras dosis de vacuna a los integrantes de los grupos de placebo entre quienes son prioritarios identificados para la vacunación.

Con base en estas consideraciones éticas y científicas, los redactores de este documento recomiendan algunos pasos prácticos. Los patrocinadores e investigadores deben informar a los participantes sobre los alentadores resultados provisionales, incluido si se ha otorgado una autorización de uso de emergencia para las vacunas. Luego, deben ofrecer la vacuna a los participantes en los grupos de placebo de los ensayos clínicos que serían elegibles para la vacunación fuera del ensayo. El cambio a las vacunas debe ocurrir como parte del ensayo, de modo que aún se puedan recopilar datos de seguimiento sobre las respuestas inmunitarias y las posibles infecciones. “Todos los demás participantes deben permanecer ciegos sobre qué recibieron en el ensayo y se les debe informar que si bien los suministros de vacunas son limitados, ésta se ofrece solo a los participantes del grupo placebo que serían elegibles para la vacunación fuera del ensayo”, afirman.

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