Partes de tres estudios vinculados que investigan niveles elevados de anticoagulación en pacientes hospitalizados con COVID-19 fueron “pausados” debido a preocupaciones de futilidad o poca importancia de los mismos y seguridad, confirmó una declaración del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre de los Estados Unidos (NHLBI).
Los ensayos involucrados son los estudios denominados REMAP-CAP, ACTIV-4 y ATTACC. Las tres investigaciones han detenido la inscripción de pacientes con COVID-19 en estado crítico que requieren apoyo en la unidad de cuidados intensivos para quienes las dosis terapéuticas de fármacos anticoagulantes no redujeron la necesidad de apoyo orgánico, señaló el comunicado del organismo médico estadounidense.
La declaración explica que “no se puede excluir un potencial daño en este subgrupo”, señalando que “el aumento del sangrado es una complicación conocida de la anticoagulación de dosis completa” y que “los ensayos están trabajando con urgencia para realizar análisis adicionales, que estarán disponibles lo antes posible”.
Las tres plataformas de ensayos clínicos están trabajando juntas para probar los efectos de dosis terapéuticas completas de anticoagulantes frente a dosis profilácticas más bajas en pacientes con COVID-19. Informados por las deliberaciones de las juntas de monitoreo de seguridad de datos de estos ensayos, todos los sitios del ensayo han detenido la inscripción de los pacientes hospitalizados con cuadros graves de COVID-19.
Sin embargo, aclaran, la inscripción continúa en los ensayos para pacientes con COVID-19 hospitalizados moderadamente enfermos, señala el comunicado. “Si el uso de anticoagulantes de dosis completa en comparación con dosis bajas conduce a mejores resultados en pacientes hospitalizados con menos enfermedad grave por COVID-19 sigue siendo una cuestión muy importante”, dice la declaración del NHLBI.
En estos ensayos médicos, precisan, los pacientes que requieren anticoagulantes de dosis completa por otra indicación médica no se incluyen. La declaración explica que COVID-19 está asociado con una inflamación significativa y evidencia clínica y patológica de coágulos sanguíneos generalizados. Estos ensayos se iniciaron porque los médicos han observado que muchos pacientes enfermos de COVID-19, incluidos los que murieron a causa de la enfermedad, formaron coágulos de sangre en todo el cuerpo, incluso en los vasos sanguíneos más pequeños. Esta coagulación inusual puede causar múltiples complicaciones de salud, como insuficiencia pulmonar, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.
Los tres ensayos son el resultado de una colaboración entre los principales socios internacionales. Los ensayos incluyen: el ensayo de plataforma adaptativa multifactorial, aleatorizado e integrado para la anticoagulación terapéutica contra la neumonía adquirida en la comunidad (REMAP-CAP); Aceleración de intervenciones terapéuticas COVID-19 y vacunas-4 (ACTIV-4); Antitrombóticos para pacientes hospitalizados; y Terapia Antitrombótica para mejorar las complicaciones de COVID-19 (ATTACC).
Los estudios, que abarcan cuatro continentes, tienen el objetivo común de evaluar el beneficio de las dosis completas de anticoagulantes para tratar a adultos en estado crítico o moderado hospitalizados por COVID-19, en comparación con una dosis más baja que se usa a menudo para prevenir los coágulos de sangre en pacientes hospitalizados.
En los Estados Unidos, el ensayo ACTIV-4 está siendo dirigido por un esfuerzo de colaboración que involucra a varias universidades, incluidas la Universidad de Pittsburgh y la Universidad de Nueva York.
Los ensayos cuentan con el apoyo de varias organizaciones de financiación internacionales, incluidos los Institutos Nacionales de Salud, los Institutos Canadienses de Investigación en Salud, el Instituto Nacional de Investigación en Salud (Reino Unido), el Consejo Nacional de Investigación Médica y de Salud (Australia) y los consorcios PREPARE y RECOVER (Unión Europea).
Relación riesgo-beneficio no favorable
La médica cardióloga Judith Hochman, directora del Centro de Investigación Clínica Cardiovascular en NYU Langone, quien es investigadora principal del ensayo ACTIV-4, explicó que los tres ensayos están analizando la misma pregunta: si la anticoagulación terapéutica de dosis completa es superior a la anticoagulación profiláctica en dosis bajas con heparina o heparina de bajo peso molecular en pacientes hospitalizados con COVID-19.
Los tres ensayos comenzaron de manera ligeramente diferente: REMAP comenzó solo con pacientes de UCI, pero se ha ampliado para incluir también a pacientes que no son de UCI, ATTACC comenzó solo con pacientes que no son de UCI, pero se ha ampliado para incluir también a pacientes de UCI y ACTIV-4 inscrito pacientes tanto en UCI como fuera de UCI desde el principio.
El NHLBI está financiando ACTIV-4, pero los tres ensayos están armonizando la recopilación y revisión de datos para que tengan mayor poder para mostrar un resultado. “La gran mayoría de los ensayos de COVID no tienen el poder estadístico suficiente para llegar a conclusiones, por lo que es importante colaborar de esta manera”, precisó Hochman.
Al explicar las razones para detener la inscripción en la cohorte -grupo de estudio- de la UCI, dijo: “Sabemos que la anticoagulación en dosis completa aumenta el riesgo de hemorragia, eso era de esperar. Pero lo que no sabíamos era si tendría una mayor eficacia en comparación con una dosis baja -dosis profiláctica para reducir la enfermedad crítica. El criterio de valoración principal de estos ensayos en este grupo de UCI fue el número de días sin soporte orgánico, es decir, el número de días que los pacientes no requieren soporte vasopresor, ventilación mecánica u oxígeno de alto flujo. Los resultados hasta ahora muestran que la posibilidad de ver una diferencia en este resultado es muy pequeña si continuamos”, dijo.
“Dado que es poco probable que el ensayo muestre un beneficio y sabemos que estas dosis terapéuticas completas de anticoagulación causan un mayor riesgo de hemorragia, entonces no habrá un beneficio-riesgo favorable”, añadió.
El ensayo también tiene un criterio de valoración secundario clave de eventos trombóticos, pero que no se ha analizado y no forma parte de la decisión actual.
Los tres ensayos continúan en el grupo de pacientes que no están en la UCI. Estos pacientes que no están en la UCI constituyen el 80% del ensayo ACTIV-4, más en el ensayo ATTACC y menos en el ensayo REMAP, informó Hochman.
“Es muy importante enfatizar que estos resultados no se aplican a los pacientes que ya toman anticoagulantes de dosis completa para una indicación aprobada”, advirtió. “Ya sabemos que estos pacientes con una indicación aprobada para la anticoagulación de dosis completa tienen una relación riesgo-beneficio positiva y no deberían preocuparse por los hallazgos actuales. Estos ensayos están tratando de prevenir los coágulos en pacientes críticamente enfermos que no tienen una indicación aprobada para la anticoagulación de dosis completa “.
Con información de Medscape
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