Guía paso a paso para el paciente recuperado por COVID-19: a qué tienen que estar atentos los que vencieron al virus

Solamente en la Argentina hay 803.965 mil recuperados por COVID-19 y los pacientes en el mundo que cursaron la enfermedad y ya cuentan con el alta epidemiológica son más de 27.4 millones, de acuerdo a cifras oficiales recopiladas por la Universidad Johns Hopkins. En este contexto, son muchas las personas que se preguntan… ¿Y después de la fase aguda de la COVID-19 qué sucede?

De acuerdo a un paper científico publicado por la prestigiosa revista científica BMJ y explicado a Infobae por la doctora Fernanda Rombini (M.N 97.087), coordinadora médica de Helios Salud, “los pacientes que tuvieron COVID-19 deberían estar atentos a su estado de salud y hacer seguimiento, en especial de síntomas prolongados, complicaciones o secuelas que pudieran presentar. Si bien no hay guías prácticas o de manejo porque todos estamos aprendiendo a medida que transcurre la pandemia, debido a la afectación multiorgánica de COVID-19 se impone un abordaje interdisciplinario y global del paciente”.

El COVID-19 post agudo o prolongado parece ser una enfermedad multisistémica, que a veces ocurre después de una enfermedad aguda relativamente leve. El tratamiento clínico requiere una perspectiva integral del paciente. El seguimiento de estos pacientes pueden dividirse en aquellos que puedan tener un cuadro clínico inespecífico, a menudo dominado por fatiga y disnea y aquellos con secuelas graves, que incluyen complicaciones respiratorias, tromboembólicas, cardiovasculares y/o neurológicas.

Lo que se sabe

-El tratamiento del COVID-19 después de las primeras tres semanas se basa actualmente en pruebas limitadas.

-Aproximadamente el 10% de las personas experimentan una enfermedad prolongada después del COVID-19.

-Muchos de estos pacientes se recuperan espontáneamente (aunque lentamente) con apoyo holístico, descanso, tratamiento sintomático y aumento gradual de la actividad.

-La oximetría de pulso en el hogar puede ser útil para controlar la disnea, nombre que se le da en la medicina a la dificultad para respirar.

-Las indicaciones para la evaluación de un especialista incluyen preocupación clínica junto con síntomas respiratorios, cardíacos o neurológicos que son nuevos, persistentes o progresivos.

-Algunos autores definen COVID-19 post agudo al que se extiende más allá de las tres semanas desde el inicio de los primeros síntomas y el COVID-19 crónico como que se extiende más allá de las 12 semanas.

-Alrededor del 10 por ciento de los pacientes que han dado positivo en la prueba del virus del SARS-CoV-2 permanecen enfermos más allá de tres semanas, y una proporción menor durante meses. Este porcentaje hace referencia al estudio de síntomas en Reino Unido a través de una aplicación de teléfono.

-En relación a la prolongación de la enfermedad, no se sabe .Podría corresponder a La viremia persistente debida a una respuesta de anticuerpos débil o ausente, recaída o reinfección, reacciones inflamatorias y otras reacciones inmunes aún en investigación.

-Los síntomas post agudos del COVID-19 varían ampliamente. Incluso el llamado COVID-19 leve puede estar asociado con síntomas a largo plazo, más comúnmente tos, fiebre baja y fatiga, todos los cuales pueden recaer y remitir. Otros síntomas incluyen dificultad para respirar, dolor de pecho, dolores de cabeza, dificultades neurocognitivas, dolores musculares y debilidad, malestar gastrointestinal, erupciones cutáneas, enfermedades tromboembólicas y depresión y otras enfermedades mentales.

¿Qué pruebas se requieren? Aún no existe consenso entre la comunidad científica. Pero algunas sociedades científicas sugieren:

-Los análisis de sangre deben solicitarse de forma selectiva y para indicaciones clínicas específicas después de una historia y un examen cuidadosos; es posible que el paciente no necesite ninguno. Debe excluirse la anemia en el paciente con dificultad para respirar. La linfopenia -número más bajo que lo normal de linfocitos- es una característica del COVID-19 agudo y grave. Los biomarcadores elevados pueden incluir proteína C reactiva (por ejemplo, infección aguda), recuento de glóbulos blancos (infección o respuesta inflamatoria), péptidos natriuréticos (por ejemplo, insuficiencia cardíaca), ferritina (inflamación y estado protrombínico continuo), troponina (síndrome coronario agudo o miocarditis) y dímero D (enfermedad tromboembólica). Las pruebas de troponina y dímero D pueden ser falsamente positivas, pero un resultado negativo puede reducir la incertidumbre clínica. Es probable que la investigación adicional perfeccione las indicaciones y la interpretación de las pruebas de diagnóstico y monitoreo en el seguimiento del COVID-19.

-Para los pacientes que no fueron admitidos en cuidados intensivos, la guía de la British Thoracic Society sobre el seguimiento de los pacientes con COVID-19 que han tenido una enfermedad respiratoria significativa propuso un seguimiento comunitario con una radiografía de tórax a las 12 semanas y la derivación para pacientes nuevos, persistentes, o síntomas progresivos. Para aquellos con evidencia de daño pulmonar (como lecturas anormales persistentes de la radiografía de tórax y del oxímetro), se recomienda la derivación a un servicio respiratorio; la derivación temprana posterior a rehabilitación pulmonar probablemente ayude a la recuperación.

Pacientes con síntomas inespecíficos

-La fiebre, por ejemplo, puede tratarse sintomáticamente con paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos.

-Tos: La British Thoracic Society define la tos crónica como aquella que persiste más allá de las ocho semanas. Hasta ese momento, y a menos que haya signos de sobreinfección u otras complicaciones, la tos parece tratarse mejor con simples ejercicios de control de la respiración

-Falta de aliento: Es común cierto grado de disnea después del COVID-19 agudo. La disnea grave, que es poco común en pacientes que no fueron hospitalizados, puede requerir una derivación urgente. La disnea tiende a mejorar con ejercicios de respiración -Los oxímetros de pulso pueden ser extremadamente útiles para evaluar y monitorear los síntomas respiratorios después del COVID-19. (*)

(*) Uso de oximetría de pulso en COVID-19 post agudo: La hipoxia puede reflejar una alteración de la difusión del oxígeno y es una característica reconocida del COVID-19. Puede ser asintomática (la denominada hipoxia silenciosa) o sintomática (que refleja un aumento del trabajo respiratorio o una patología secundaria como una neumonía bacteriana o un tromboembolismo).

La automonitorización de las saturaciones de oxígeno durante tres a cinco días puede ser útil para evaluar y tranquilizar a los pacientes con disnea persistente en la fase post aguda, especialmente aquellos en los que las saturaciones iniciales son normales y no se encuentra ninguna otra causa de disnea en una evaluación exhaustiva.

-Cansancio, fatigabilidad: La naturaleza profunda y prolongada de la fatiga en algunos pacientes post agudos con COVID-19 comparte características con el síndrome de fatiga crónica descrito después de otras infecciones graves,. No hay evidencia de investigación publicada sobre la eficacia de ninguno de los fármacos o intervenciones no farmacológicas sobre la fatiga después del COVID-19. Existe mucho debate y controversia sobre el papel del ejercicio gradual en la fatiga crónica en general y en el COVID-19 en particular. La comprensión, el apoyo y la tranquilidad del médico de atención primaria son un componente crucial del tratamiento.

Pacientes con secuelas o complicaciones - Evaluación y tratamiento cardiopulmonar

Acerca del 20% de los pacientes ingresados con COVID-19 tienen una afectación cardíaca clínicamente significativa; la afectación oculta puede ser incluso más frecuente. Las complicaciones cardiopulmonares incluyen miocarditis, pericarditis, infarto de miocardio, arritmias y embolia pulmonar; pueden presentarse varias semanas después del COVID-19 agudo. Son más frecuentes en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente, pero también se han descrito en pacientes jóvenes previamente activos. Se han propuesto varios mecanismos fisiopatológicos, entre los que se incluyen la infiltración viral, la inflamación y los microtrombos, y la regulación a la baja de los receptores ECA-2.

-Dolor en el pecho: El dolor en el pecho es común en el COVID-19 post agudo. La prioridad clínica es separar los dolores musculoesqueléticos y otros dolores torácicos inespecíficos de las afecciones cardiovasculares graves. La evaluación clínica del paciente con COVID-19 post agudo con dolor torácico debe seguir principios similares a los de cualquier dolor torácico: una historia clínica cuidadosa, teniendo en cuenta el historial médico anterior y los factores de riesgo, un examen físico, respaldado según lo indicado por las investigaciones. Cuando el diagnóstico es incierto o el paciente se encuentra gravemente enfermo, es posible que se necesite una derivación urgente a cardiología para evaluaciones e investigaciones especializadas (incluida la ecocardiografía, la tomografía computarizada del tórax o la resonancia magnética cardíaca).

-Tromboembolismo: COVID-19 es un estado inflamatorio e hipercoagulable, con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos. Muchos pacientes hospitalizados reciben anticoagulación profiláctica. Las recomendaciones de anticoagulación después del alta varían, pero los pacientes de mayor riesgo suelen ser dados de alta del hospital con 10 días de tromboprofilaxis prolongada. Si el paciente ha sido diagnosticado con un episodio trombótico, la anticoagulación y la investigación y el seguimiento adicionales deben seguir las pautas estándar. No se sabe cuánto tiempo los pacientes permanecen hipercoagulables después del COVID-19 agudo.

-Disfunción ventricular: La disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y la insuficiencia cardíaca después de COVID-19 pueden tratarse de acuerdo con las pautas estándar. Se debe evitar el ejercicio cardiovascular intenso durante tres meses en todos los pacientes después de miocarditis o pericarditis; se recomienda a los atletas que tomen de tres a seis meses de descanso completo del entrenamiento cardiovascular seguido de un seguimiento especializado, con el regreso al deporte guiado por el estado funcional, los biomarcadores, la ausencia de arritmias y la evidencia de una función sistólica ventricular izquierda normal.

-Secuelas neurológicas: Se han descrito accidentes cerebrovasculares isquémicos, convulsiones, encefalitis y neuropatías craneales después del COVID-19, pero todos parecen ser raros. Un paciente con sospecha de estas complicaciones graves debe ser derivado a un neurólogo. Los síntomas neurológicos no específicos comunes, que parecen coincidir con la fatiga y la falta de aire, incluyen dolores de cabeza, mareos y embotamiento cognitivo (“niebla mental”). Hasta que aparezca una guía basada en la evidencia sobre cómo manejar o cuándo referir tales síntomas, recomendamos el manejo de apoyo y el seguimiento de los síntomas en atención primaria.

-El paciente mayor: COVID-19 tiende a afectar más severamente a los pacientes mayores. Los que sobreviven tienen un alto riesgo de sarcopenia, desnutrición, depresión y delirio. El dolor crónico post-COVID-19 puede afectar a pacientes de cualquier edad, pero parece ser más común en los ancianos. Los síntomas físicos se suman al impacto psicosocial de la interrupción del acceso a la atención médica (como los arreglos para obtener medicamentos regulares), las rutinas personales básicas (como caminar a las tiendas locales), las interacciones sociales (como reunirse con amigos) y redes de apoyo profesional. El apoyo debe personalizarse con las aportaciones del equipo multiprofesional (por ejemplo, médico de cabecera, enfermera de distrito, trabajador social, equipos de rehabilitación y terapeuta ocupacional según sea necesario).

La historia natural del COVID-19 post aguda y crónica en una población comunitaria se desconoce al momento. Se esperan con impaciencia los resultados de los estudios de investigación en curso.

Implicaciones para el equipo de salud

A partir de la limitada evidencia actual, anticipamos que muchos pacientes cuya enfermedad por COVID-19 es prolongada se recuperarán sin la participación de un especialista a través de un enfoque holístico y una aproximación realista. Se puede lograr mucho a través de servicios de rehabilitación interprofesionales y comunitarios que abarcan la autogestión por el paciente, el apoyo de compañeros y aprovechan el potencial del video y otras tecnologías de comunicación remota.

Infobae consultó a diversos expertos virólogos e infectólogos, especialistas en enfermedades infectocontagiosas, para conocer más sobre la guía que deberían tener en cuenta los más de 27 millones de pacientes que ya se recuperaron del nuevo coronavirus y ahora se preguntan a qué signos de alerta deben estar atentos, a qué estudios clínicos deberían someterse y sobre todo cómo deben seguir cuidándose.

Doctora en virología Laura Palermo, profesora en la Facultad del programa de Biología Humana en la Universidad Hunter y en la Universidad de la Ciudad de Nueva York, experta en virus y en la historia de las enfermedades

Con respecto a los síntomas que presentan los pacientes que tuvieron COVID-19, hay algunos que persisten durante muchos meses. La mayoría de los pacientes se recuperan completamente en el curso de unas semanas, pero algunos de ellos aún cuando tuvieron una enfermedad muy leve sufren de estos síntomas durante un largo tiempo.

Los más comunes son el cansancio, tos, dificultad para respirar, dolores de cabeza y en las articulaciones. Tal vez lo podemos pensar en término de órganos: las secuelas más comunes que se ven están en los pulmones, en el corazón y en el cerebro; con lo cual estos serían los órganos que se deberían monitorear en un paciente recuperado por COVID-19.

En primer lugar, lo que es importante es monitorear la capacidad respiratoria de la persona. Si tuvo neumonía -que es muy probable- lo que sucede es que hubo una inflamación en los alvéolos pulmonares y se acumuló líquido producido por la actividad del sistema inmunitario. A medida que va pasando el tiempo, nuestro cuerpo reemplaza ese daño pulmonar con tejido fibroso, que hace más difícil el intercambio de gases, con lo cual en los meses posteriores a la enfermedad, el paciente puede sentir falta de aire aún cuando hace pequeños esfuerzos.

A su vez, dependiendo de la persona, este tejido se va a ir regenerando a diferente velocidad. Un paciente fumador, por ejemplo, puede tardar mucho más tiempo en recuperarse que un no fumador.

Podemos mencionar los casos famosos de jugadores de fútbol como Paulo Dybala -delantero del Juventus que tuvo coronavirus-, que se quejan de tener una capacidad respiratoria reducida después de haberse recuperado del nuevo coronavirus. Esto nos hace pensar que aún en atletas jóvenes estos síntomas perduran durante un tiempo.

El COVID-19 genera una mayor coagulabilidad de la sangre, es decir que se pueden producir trombos o coágulos, que pueden ocasionar embolias pulmonares, ya sea durante la fase aguda o de la convalecencia.

El segundo órgano que se ve afectado es el corazón. Algunos pacientes con COVID-19 presentan miocarditis, que es la inflamación de las células del músculo cardíaco. Esto puede tener una consecuencia a largo plazo, como son las arritmias, que pueden causar insuficiencia cardíaca. Estos trastornos de coagulación también favorecen a la formación de trombos o coágulos que pueden ocasionar infartos de miocardio.

A su vez, algunos pacientes tuvieron problemas renales durante la fase aguda de la infección y necesitaron diálisis. Con ellos hay que estar muy atentos a las posibles secuelas que el COVID-19 pueda dejar en el riñón.

Otros pacientes presentan una sensación de cansancio y fatiga intensa que no se recupera descansando. Si pensamos en términos de órganos tenemos que hablar del cerebro y del sistema nervioso. Algunos pacientes presentan síntomas neurológicos como cefaleas, dolor de cabeza, mareo, mialgias, falta de olfato y/o de gusto; también presentan inflamación cerebral, infartos cerebrales y también pueden sufrir crisis epilépticas. Si la persona es de edad avanzada o si tiene un deterioro mental previo, el riesgo de padecer estas alteraciones del estado mental es mayor.

Algunos pacientes presentan depresión y ansiedad. Hay que tener esto en cuenta y si vemos a una persona que se recuperó del COVID-19 presenta síntomas de ansiedad y depresión tiene que buscar ayuda porque puede ser muy peligroso.

Mariano Sasiain, médico infectólogo del Hospital Militar Central Cirujano Mayor Dr. Cosme Argerich

En el último tiempo y en el Servicio de Infectología estamos viendo una gran cantidad de pacientes recuperados y otorgándoles el alta. El seguimiento posterior depende un poco de los antecedentes del paciente, es decir en cuanto a la edad y a las comorbilidades que tenga y la presentación clínica de la enfermedad por COVID-19 que ha presentado.

Es muy amplia la gama, desde pacientes con síntomas muy leves, que se recuperan muy rápidamente sin ningún tipo de secuela ni síntoma persistente, como pacientes que tienen una evolución un poco más complicada o que presentan síntomas persistentes como cefaleas, dolores musculares, tos, dolor toráxico, por lo cual el seguimiento se va individualizando de acuerdo a cada paciente.

Hacemos mayor hincapié sobre todo en pacientes con antecedentes de enfermedades respiratorias y que han tenido una presentación clínica más complicada desde el punto de vista respiratorio, por ejemplo aquellos que han tenido neumonías, se controla más la parte respiratoria; y los pacientes con antecedentes cardiovasculares que puedan referir palpitaciones o que hayan tenido alguna evidencia de lesión cardíaca, es muy importante controlar en un tiempo prudencial la función cardíaca.

El consejo que uno le da hoy al paciente recuperado es seguir adoptando las medidas que ya todos conocemos de distanciamiento social, utilización de elementos de protección como el barbijo o tapabocas, como si no hubiese tenido la infección. No es recomendable dar por hecho de que por haber tenido la infección eso nos confiere una inmunidad permanente e imposibilidad de volver a tenerlo.

Han salido hace poco estudios científicos con reportes a nivel mundial de casos donde se han podido confirmar reinfecciones, que si bien no son muchas o son pocas en relación a los millones de pacientes infectados y recuperados, haciendo paralelismo con otras infecciones respiratorias, otros coronavirus o el virus influenza de la gripe, uno puede volver a reinfectarse.

Hasta que haya más luz sobre el tema, más estudios que confirmen el tipo de inmunidad que el coronavirus SARS-CoV-2 deja y la duración de la misma, todos tenemos que adoptar las medidas de precaución y seguir los protocolos de cuidado para evitar el contacto con el agente patógeno.

Lautaro de Vedia, médico infectólogo, ex presidente de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI)

No hay ningún protocolo que conozca. En primer lugar, los pacientes recuperados quedan con un deterioro general, astenia o decaimiento que dura a veces pocos días y otras veces varias semanas, incluso meses. Se deben controlar todas las comorbilidades, aquellas personas que tengan condiciones preexistentes como el diabético, el cardiópata, el hipertenso, deben tener controladas sus enfermedades.

Un punto importante a tener en cuenta son las secuelas respiratorias que se presentan en los pacientes con COVID-19, especialmente en aquellos que estuvieron graves, que estuvieron en respirador, es muy necesario controlar y estar atentos al deterioro por fibrosis del pulmón. ¿Cómo hacerlo? A través de distintos estudios funcionales, del tipo de la espirometría, test de marcha, tomografías, etc. etc. A su vez es recomendable llevar a cabo estudios generales para ver el estado general y la inmunidad del paciente.

Aquellos que han desarrollado formas más complejas de la afección, trombosis, miocardiopatías, trastornos neurológicos, tendrán que tener un seguimiento acorde al o los órganos afectados, estamos aprendiendo a ver estos problemas relacionados con COVID-19.

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