Cuál es el riesgo de cáncer de mama en la población trans y qué chequeos son necesarios

El cáncer de mama es el tumor más frecuente en Argentina, con un registro de más de 22 mil nuevos casos y casi 6 mil muertes por año. Su impacto está claramente dimensionado y las campañas de prevención apuntan, desde hace años, a promover la detección precoz para mejorar las chances de cura. Sin embargo, poco se habla de su incidencia en las personas transgénero, un sector de la sociedad muchas veces invisibilizado.

En Argentina viven miles de hombres y mujeres trans. La estadística es incierta, ya que no hay un relevamiento oficial. Lo que se sabe por registros es que más de 12 mil tramitaron su DNI con cambio de género en la última década, pero esta cifra representa apenas una porción de la población real.

Del mismo modo que la foto demográfica es incompleta, también es incipiente el conocimiento científico del impacto de los tumores mamarios y eso plantea un desafío cotidiano para los mastólogos.

A los 6 meses del inicio del tratamiento hormonal se empiezan a percibir los cambios. La duración del mismo está vinculada a la edad en la que se decide comenzar para reafirmar la identidad sexual autopercibida; y pueden variar desde la adolescencia hasta la edad adulta. Si bien el uso de estrógenos (hormonas femeninas) en las mujeres aumenta el riesgo de cáncer de mama, no se comprobó una mayor incidencia en la mujer trans en comparación con las mujeres cis. Tampoco hay reportada una mayor incidencia de cáncer en los hombres trans, ya que no hay una asociación clara entre los andrógenos y el cáncer de mama.

El Talón de Aquiles de esta problemática se relaciona a que la base científica para evaluar el impacto del cáncer de mama en la población trans aún es escasa y se carece de estudios metodológicamente válidos para asegurar o descartar la existencia de riesgo. Por este motivo, los especialistas coinciden en que son necesarios estudios más grandes y con mayor tiempo de seguimiento para evaluar mejor el riesgo del tratamiento hormonal de adecuación de género (THAG) y también, para entender el mecanismo preciso del desarrollo o inhibición mamaria de cada hormona exógena.

En este contexto, y en el marco del Día Mundial del Cáncer de Mama que se conmemora el próximo jueves 19 de octubre, se recomiendan seguir una serie de controles para poder detectar a tiempo la enfermedad.

El objetivo principal de la llamada hormonoterapia es lograr la transición física hacia el género deseado; es decir, la confirmación o afirmación de género. En el caso de las mujeres transgénero, este proceso se realiza con un tratamiento que combina estrógenos y antiandrógenos, a través del cual se busca inducir el crecimiento mamario.

En la práctica, lo que produce es el desarrollo de tejido glandular que se empieza a notar a partir de los tres a seis meses del inicio del tratamiento. Se estabiliza en un período de dos a tres años y el desarrollo del tejido mamario es similar al de la mujer cisgénero (en cuanto a los conductos, lóbulos y acinos de la glándula mamaria).

Las recomendaciones de screening son diferentes si están bajo tratamiento hormonal o no. En los casos sin tratamiento hormonal, el protocolo es similar a los hombres cis, con quienes no se realiza un screening específico. En las situaciones que se encuentran bajo tratamiento hormonal mayor de 5 años las recomendaciones son similares a los estudios de mujeres cis, con mamografía anual a partir de los 40 años y ecografía o resonancia como complemento, según sea necesario. El diagnóstico sobre los implantes, al igual que en la mujer cis, se complementa con resonancia magnética nuclar (RNM).

En cuanto a los tratamientos de modificación corporal para varones trans, la primera opción es la hormonal. La testosterona induce una marcada reducción del tejido glandular y un aumento del tejido fibroso mamario. Pero se convierte a estradiol -un proceso conocido como aromatización-, por lo que los varones trans mantienen un nivel de estrógenos adecuado.

En cuanto al camino quirúrgico, las alternativas contemplan la masculinización del tórax (mastectomía o reducción mamaria, corrección del surco submamario, reposicionamiento del campo aureola-pezón), la extirpación del útero y el cuello uterino (histerectomía), de uno o ambos ovarios (ooferectomía) y la reconstrucción de un pene (faloplastía).

La extirpación de la glándula mamaria y la posterior masculinización del tórax reduce en forma considerable el riesgo de desarrollar un cáncer de mama, aunque no lo evita en el 100% de los casos. Este menor riesgo se debe al remanente de tejido mamario que queda luego de la intervención quirúrgica y debe seguir ante la sospecha los estudios diagnósticos necesarios. Los signos de alarma son similares a los hombres cis, y la consulta es necesaria ante la palpación de un bulto o tumoración en la zona mamaria.

Más allá del riesgo potencial de cada paciente, y hasta que se cuente con mayor evidencia científica debidamente validada, los expertos recomiendan utilizar los estrógenos naturales para el THAG en mujeres transgénero y controlar los niveles sanguíneos de las hormonas suministradas para asegurar que se encuentran en el rango deseado y que el o la paciente consiga la transición al género autopercibido con las menores dosis posibles de hormonas.

Un problema adicional es el acceso a la atención médica, ya que la población transgénero chocó históricamente con múltiples obstáculos culturales, sociales y económicos que recién en los últimos años comenzaron a subsanarse.

Un informe de 2020 del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) señala que la gran mayoría de las personas trans del país viven en la pobreza. Además, otros trabajos recientes muestran que 7 de cada 10 se atienden en el sistema público de salud y que cerca del 30% sufrió algún tipo de discriminación, incluso después de la sanción de la ley de identidad de género que garantiza el derecho de las personas trans a una salud integral.

Estas dificultades tienen un impacto especialmente negativo en el caso del cáncer de mama, ya que está comprobado que si es diagnosticado en sus fases iniciales, las chances de cura son superiores al 90%, a la vez que sube la mortalidad cuanto más tarde se lo detecta.

Las personas trans en todos los sistemas sanitarios tienen menor acceso a estudios de screening, por lo que los diagnósticos muchas veces se realizan en etapas más avanzadas. Los objetivos de los programas sanitarios deberían estar enfocados a disminuir esos prejuicios para poder lograr diagnósticos más precoces, con la consecuente mejora en los tratamientos y pronósticos de las enfermedades que puedan padecer.

Las temáticas repasadas anteriormente fueron abordadas en la 16° edición del Congreso Argentino & Internacional de Mastología, organizado por la Sociedad Argentina de Mastología, a fines de agosto en el hotel Sheraton de Retiro.

Durante la conferencia, de la que fui parte al exponer los datos de un estudio desarrollado en Países Bajos, se plantearon las dudas que genera la administración de tratamiento hormonal en personas transgénero en dosis que son similares o más altas que las que habitualmente se dan para tratar, por ejemplo, a pacientes con hipogonadismo. En especial, se hizo foco en el temor latente de que esto pueda aumentar el riesgo de padecer un tumor mamario en comparación con las personas cisgénero (es decir, aquellas cuya identidad de género coincide con el sexo asignado al nacer).

Una de las dudas que se planteó en el encuentro es qué pasa con los riesgos hereditario y genético de padecer un cáncer de mama cuando una persona se somete a un tratamiento. Estos se evalúan de la misma manera que en la población de hombres y mujeres cis, por lo que las recomendaciones de diagnóstico para detección del cáncer siguen esos mismos criterios. La mujer trans presenta un leve incremento en relación al cáncer de mama si se compara con los hombres cis, pero menor si se compara con las mujeres cis.

Los expertos explicaron que, como la disminución de los andrógenos y el estímulo estrogénico son factores de riesgo para el cáncer de mama masculino, es lógico pensar que una mujer trans se expone a un mayor nivel de riesgo como consecuencia del tratamiento hormonal. Sin embargo, este tipo de tumores en el hombre ocurre aproximadamente a los 70 años y la población transgénero que se evaluó hasta ahora tiene en general menor edad.

En mi participación, coordiné la conferencia de la SAM en la que se expusieron los datos del estudio desarrollado en Países Bajos, que sirve de referencia a nivel mundial ya que analizó más de 3.500 casos. La investigación mostró que los niveles de hormonales en sangre eran iguales entre mujeres transgénero que tuvieron cáncer de mama y las que no; y lo mismo ocurrió en los varones trans. Sin embargo, no se pudo analizar la influencia de los distintos tratamientos hormonales, ya que los mismos fueron cambiando en los distintos pacientes durante el seguimiento.

* El doctor Diego Valenzuela (MP 115991) es mastólogo del Hospital Italiano de La Plata y de la Clínica Breast.