Qué cubre el seguro EsSalud y cuáles son los beneficios para sus asegurados

El Seguro Social de Salud del Perú, más conocido como EsSalud, es el seguro de salud contributivo dirigido a todos los ciudadanos peruanos que cumplan con ciertas características, como los aportes mensuales. Este brinda servicios de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas y prestaciones sociales. Además, tienes cinco tipos de coberturas y en la siguiente nota de lo detallaremos.

Para los que trabajen como empleados dependientes de una empresa formal y para sus familiares. Esta cobertura también está dirigida para los pensionistas.

Tú y los familiares que estén afiliados al +SEGURO podrán hacer uso de la cobertura después de tres meses de aportes, a menos que sean emergencias. Con este seguro estarás cubierto ante inmunizaciones, atenciones médicas ambulatorias, hospitalización, medicinas e insumos médicos, prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles, servicios de rehabilitación.

También estarán cubiertas las actividades de ayuda social y de rehabilitación para el trabajo. Prestaciones económicas por la incapacidad temporal para el trabajo, por parto, por lactancia o sepelio del titular. Cubre gastos de maternidad como: cuidado de la gestante, atención del parto y atención a la gestante hasta después hasta 42 días del parto y cuidado del recién nacido.

Para todas las personas y trabajadores independientes que estén en la capacidad de realizar sus aportes de forma independiente. Las principales atenciones que tu seguro cubre son:

Atenciones ambulatorias, por ejemplo, consultas médicas de todas las especialidades, exámenes clínicos, rayos X, curaciones, atenciones odontológicas y otras atenciones que no requieren el internamiento del asegurado.

Atenciones hospitalarias, por ejemplo, atenciones en las que el asegurado debe permanecer internado en un centro de salud por indicación médica. Cirugías Ambulatorias o con internamiento hospitalario, programadas o de emergencia.

Emergencias médicas o accidentales, por ejemplo, accidentes que ponen en peligro la vida del asegurado o en grave riesgo su salud y requieren atención médica o quirúrgica inmediata.

Atenciones de maternidad, por ejemplo, las relacionadas con la gestación, el nacimiento, post-parto y sus posibles complicaciones.

Medicamentos, por ejemplo, medicamentos e insumos médicos contenidos en los petitorios institucionales.

Esta cobertura también te da derecho a los siguientes beneficios:

- Programa de Asistencia Domiciliaria (PADOMI) para el titular y sus dependientes afiliados, previa autorización médica de EsSalud.

- El servicio de EsSalud en línea.

- Ambulancia o Servicio de Transporte Asistido de Emergencia (STAE)

Este seguro cubre las principales enfermedades de los asegurados, sin embargo, hay algunas enfermedades que no están cubiertas y otras que tienen periodo de espera para que tu seguro pueda cubrirlas.

Excepciones de cobertura y periodos de espera:

Los períodos de espera de tu cobertura dependerán de la enfermedad o condición médica:

- Atenciones por maternidad: 10 meses continuos de aporte.

- Tratamiento de Cáncer: 12 meses continuos de aporte.

- Enfermedades Congénitas para recién nacidos o no diagnosticadas en personas mayores: 24 meses continuos de aporte.

- Tratamiento del VIH, SIDA y enfermedades relacionadas al VIH: 24 meses continuos de aporte.

- Prótesis internas o endoprótesis como marcapasos cardiacos, stent (Endoprótesis Vascular), prótesis osteoarticulares, cajetillas o cages para columna vertebral: 24 meses contínuos de aporte.

Las enfermedades que tu Seguro Potestativo +SALUD no cubre son:

- Enfermedades preexistentes: aquellas condiciones de salud o enfermedades que se han iniciado o diagnosticado antes de la contratación del seguro, por ejemplo los tipos de cáncer que no figuran en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

- Procedimientos o terapias que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del paciente, por ejemplo, procedimientos cosméticos, estéticos o suntuarios.

- Daños derivado de la autoeliminación o lesiones autoinflingidas.

- Trasplantes de órganos y tejidos.

- Insuficiencia Renal Crónica Terminal y Tratamiento de Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal.

- Enfermedades raras o huérfanas.

- Condiciones, enfermedades y/o accidentes derivadas del consumo de alcohol y drogas ilícitas y sus consecuencias.

- Condiciones derivadas de actividades de deportes de alto riesgo, por ejemplo, práctica de automovilismo, ala delta, paracaidismo, entre otros.

- Accidentes de trabajo o enfermedades ocupacionales.

Para los trabajadores que realicen trabajos riesgosos en los que puedan tener accidentes en el trabajo. Este seguro ofrece cobertura hasta la total recuperación y rehabilitación del asegurado en:

- Asistencia y asesoramiento preventivo en salud del trabajo para empleador y los asegurados.

- Atención médica, farmacológica, hospitalaria y quirúrgica, cualquiera que fuere el nivel de complejidad, hasta su total recuperación o declaración de invalidez o muerte.

- Rehabilitación y readaptación laboral del asegurado inválido bajo este seguro.

- Aparatos de prótesis y ortopédicos necesarios

Para conocer cuáles son las actividades de riesgo que este seguro cubre, revisa el siguiente enlace, Ley de Modernización de La Seguridad Social en Salud aprobada por Decreto Supremo N 009-97-SA.

Para todos los trabajadores que desarrollen actividades de cultivo y/o crianza, avícola, agroindustrial o acuícola. Este seguro no está dirigido a los trabajadores de la industria forestal. Este seguro ofrece las siguientes coberturas:

- Prestaciones de prevención y promoción de la salud: Incluye la atención médica, tanto ambulatoria como de hospitalización, medicinas e insumos médicos, prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles, servicios de rehabilitación.

- Prestaciones económicas: Es el monto de dinero que EsSalud otorga para compensar una pérdida económica derivada de la incapacidad temporal para el trabajo (enfermedad o accidente), del parto, y para contribuir al cuidado del recién nacido. Asimismo, se otorga a la persona que demuestre haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte del asegurado titular.

- Prestaciones salud por maternidad: consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido.

- Prestaciones de Bienestar y promoción social: Incluye actividades de proyección, ayuda social y de rehabilitación para el trabajo, orientadas a la promoción de la persona y protección de su salud.

- Prestaciones económicas: Es el monto de dinero que EsSalud otorga, para compensar una pérdida económica derivada de la incapacidad temporal para el trabajo (enfermedad o accidente), maternidad, así como para contribuir al cuidado del recién nacido (lactancia equivalente a S/. 820.00). Asimismo, se otorga una prestación económica a la persona que demuestre haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte del asegurado titular (hasta S/. 2070.00).

Es el seguro de accidentes personales que otorga una indemnización en caso de muerte o invalides permanente o parcial a consecuencia de un accidente sólo para los asegurados regulares, agrarios y potestativos.

El pago de la prima mensual de tu seguro +Vida te otorga cobertura por un mes, por lo que es importante que te mantengas al día en tus aportes. En caso de muerte del titular, +Vida otorga un monto de hasta S/ 75,000.00, así como coberturas especiales por luto y sepelio.

Como titular debes designar a los beneficiarios de tu seguro en el Formulario 6012. Si no señalas a tus beneficiarios y falleces, la indemnización se entregará de acuerdo a lo establecido por las Condiciones Particulares de la Póliza del Seguro +Vida como sigue:

- El(la) cónyuge o concubina(o) sobreviviente declarado en el formulario y los hijos(as) menores de dieciocho (18) años de edad, o mayores de dieciocho (18) años incapacitados de manera total y permanente para el trabajo.

- Los hijos mayores de dieciocho (18) años de edad.

- Los padres.

- Los hermanos menores de dieciocho (18) años, o mayores de dieciocho (18) años incapacitados de manera total y permanente para el trabajo.

- Los herederos legales del Asegurado, previa presentación del testamento o sucesión intestada.

Una vez realizado el primer pago o aporte del seguro ya el titular está asegurado ante cualquier emergencia, pero se debe tener en cuenta que después de eso, se deben esperar 3 meses para que todas las atenciones médicas estén cubiertas. Solo en caso de emergencias accidentales podrán atenderse a partir del primer día hábil después de haber hecho tu primer pago tras la afiliación.

Si vienes asegurado por una empresa a través de EsSalud, pero ya no trabajas allí y realizas el primer aporte de este nuevo seguro antes de que se te termine el plazo del anterior, EsSalud garantiza que el día que se te venza el anterior empieza a correr el nuevo plan.