Autonomía con moralidad para una bioética responsable

La autonomía, entendida como la capacidad de autogobierno y toma de decisiones independientes, es un concepto central en la bioética. Pero su interpretación varía significativamente, dependiendo de su asociación con una moralidad o si es considerada meramente instrumental.

Una acción autónoma instrumental sería aquella iniciada por el agente sin restricciones externas ni internas que resulten factores fuera de su control, realizando lo que desea. Así, acciones violentas o libidinosas pueden ser buenos ejemplos de conductas autónomas, identificando autonomía con espontaneidad. Más allá de su posibilidad práctica, el valor de la autonomía como instrumental radica en su capacidad para promover ciertos fines o resultados deseables, sin una vinculación necesaria con alguna moralidad racional o religiosa.

Uno de sus principales exponentes modernos es John Stuart Mill, para quien la libertad individual, incluida la autonomía, es valiosa porque conduce al bienestar, el avance de la sociedad y el desarrollo humano. El valor de la autonomía en Mill se mide por las consecuencias y capacidad para producir resultados beneficiosos, no por algún valor intrínseco con una moralidad fuera de la general utilitaria. Por eso, más moralmente neutral es Gerald Dworkin quien argumenta que el valor de la autonomía es permitir a los individuos llevar vidas auténticas realizando sus propios fines. Autenticidad, entendida como la adecuación entre el ser subjetivo con lo objetivo, donde las acciones de un individuo son congruentes con sus pensamientos o deseos. Contemporáneamente, Isaiah Berlin llega a una más depurada instrumentalidad de la autonomía, distinguiendo entre libertad negativa y positiva, donde la primera es la ausencia de interferencia mientras que la segunda implica la capacidad de autodeterminación como medio para alcanzar otros fines valiosos. Berlin sostiene que la libertad negativa es preferible porque es menos susceptible de ser manipulada para justificar formas de control autoritario bajo el pretexto de promover la autonomía positiva. En este sentido, la autonomía negativa es vista también como el máximo exponente de la neutralidad moral, ya que su valor reside en su capacidad para facilitar subjetividades. Misma línea que Joseph Raz, quien bajo su teoría del perfeccionismo liberal, sostiene que la autonomía no posee una moralidad intrínseca, sino que permite a los individuos perseguir sus propios conceptos del bien, requiriendo disponibilidad de opciones significativas más la capacidad de razonar y deliberar. Así, la autonomía es un medio para la autenticidad tomando decisiones significativas y coherentes con fines particulares.

Básicamente, la autonomía instrumental es aquella que se valora no por sí misma, sino por su capacidad para contribuir a fines subjetivos. Desde esta perspectiva, la autonomía no posee una moralidad inherente, su valor depende de los resultados que permite alcanzar.

Esta visión contrasta con la noción kantiana de autonomía, que consiste en la capacidad de la voluntad racional para legislar principios morales universales y autoimponérselos. Según Kant, la moralidad no se basa en las consecuencias de las acciones, sino en la adherencia a deberes y leyes morales que la razón misma prescribe. Así, la autonomía es la condición de posibilidad de la moralidad y por ello sólo los seres racionales pueden ser autónomos debido a que tienen la capacidad de reconocer y seguir leyes morales que son válidas para todos, universales. Esta idea es reflejada por el imperativo categórico cuyo criterio radica en obrar sólo según aquella máxima que puedas querer que se convierta en una ley universal.

Más contemporáneamente, Alasdair MacIntyre argumenta que la autonomía sólo puede ser entendida dentro del contexto de una tradición moral específica. Los individuos desarrollan su capacidad de juicio moral y autonomía a través de su participación en comunidades por medio del contexto proporcionado por sus prácticas y narrativas compartidas. La autonomía, por tanto, no es individual, sino relacional y comunitaria; y la moralidad no es algo separado de la autonomía, sino aquello que la forma y guía. Similarmente, Charles Taylor también sostiene que la autonomía está intrínsecamente ligada a la identidad moralidad, constituida por los valores y las creencias que se adoptan como propias. Estos valores y creencias no son arbitrarios, sino que están profundamente arraigados en una comprensión moral del mundo y por ello, la autonomía, implica la capacidad de reflexionar y elegir acorde a estos valores morales, formados y sostenidos por la comunidad y que constituyen la base de la identidad del individuo. La comunidad, entonces, no sólo es un contexto para la autonomía que está mediada por sus normas y valores, sino su fuente vital ya que es la que define los términos en los cuales los individuos pueden ejercer su autonomía.

Bajo esta perspectiva, la autonomía es básicamente la capacidad de imponerse una ley trascendente al deseo, y no simplemente obedecerla sino reconocer la obligación de seguirla. Esta determinación la realiza la razón reconociendo la demanda de su propia racionalidad, o la preceptualidad para la religión, reconociendo la autoridad de la divinidad. Y eso es lo que distingue al ser humano de los animales y los objetos inanimados, permitiendo afirmar tanto su autorrealización, entendida como la actualización del propio potencial humano, así como su inherente dignidad. Aquí, lo importante también es que la moralidad de la autonomía no está vinculada a la conciencia personal, dado que un criminal bien puede seguir los dictados de su conciencia perversa.

Con esto en mente, la concepción de la autonomía como instrumental y moralmente neutra ha sido objeto de críticas en bioética, como la de subestimar los marcos éticos igualándolos a los deseos y las subjetividades, deshumanizar al paciente y mecanizar al profesional de la salud como meros técnicos facilitadores del cumplimiento de los deseos de los pacientes, bajo el entendimiento de las opciones disponibles. Y ello conlleva a un relativismo moral sin estándares éticos claros y consistentes, donde cualquier decisión autónoma es válida siempre que sea acorde al deseo del paciente. Toda decisión médica estaría permitida basada únicamente en el bienestar subjetivo del paciente conllevando prácticas cuestionables, simplemente porque el paciente lo desea. Además, valorar la autonomía por sus resultados beneficiosos conlleva el riesgo de paternalismo médico, decidiendo el profesional en nombre del paciente bajo el argumento de su propio bien.

Por otro lado, la autonomía vinculada a una moralidad puede devenir en que el profesional médico no considere adecuada la decisión del paciente vulnerando su voluntad y evitando prestarle servicio médico. Consecuentemente, este modelo puede llevar a una rigidez moral, así como también al mencionado paternalismo médico.

Una comprensión equilibrada y contextual de la autonomía, que considere tanto los principios éticos como las circunstancias individuales, es esencial para una práctica bioética efectiva y justa. Su logro radica en la concepción de una autonomía que, ante la existencia de un rango de opciones, necesidades, deseos y obligaciones, el sujeto actúe tomando en cuenta todas ellas identificando un curso de acción responsable y axiológicamente aceptable. Aquí, la autonomía se encuentra en la aceptación voluntaria de los imperativos axiológicos viviendo acorde a ellos, y no en la irrestricción desiderativa. Y como indica Edmund Pellegrino y Hugo Engelhardt, dicha autonomía del paciente debe acordar con la comprensión y adhesión a los principios morales que guían la práctica médica. Luego, exigiendo por ley al profesional médico el cumplimiento de los principios bioéticos de no maleficencia y justicia, dejando al paciente los correspondientes a la autonomía y beneficencia, se logra una decisión bioéticamente responsable. Ponderando igualitariamente los cuatro principios bioéticos, pero sin considerarlos como obligaciones perfectas cayendo en paternalismos, ni como un relativismo subjetivo deviniendo en anarquismos individualistas, se logrará una autonomía no reducida a la primitiva capacidad de decidir, sino plenamente humana por ser informada y moralmente correcta acorde al contexto axiológico.