Por qué están aumentando las prepagas

Durante años las entidades del sector privado venimos advirtiendo públicamente que las medidas gubernamentales, las leyes demagógicas y la industria del amparo no estaban protegiendo a la población, sino que estaban destruyendo el sistema de salud. Y así sucedió: un sistema sanitario que fue modelo a nivel mundial fue arrastrado a la quiebra por mala praxis política y jurídica.

El origen del desfinanciamiento del sistema se remonta a 1996, cuando se estableció el Programa Médico Obligatorio (PMO). En ese momento se fijó un valor mínimo de prestaciones a cargo del sistema de la Seguridad Social, que se calculó teniendo en cuenta los recursos que la Seguridad Social generaba y las prestaciones que podía brindar con esos fondos.

Sin embargo, desde ese momento hasta la fecha, se han producido dos fenómenos que rompieron el equilibrio entre los ingresos y los egresos del sistema. Por un lado, la inflación, que fue incrementando el costo de los componentes del gasto en salud, como los medicamentos, los honorarios profesionales y los gastos sanatoriales. Eso llevó a que el valor del PMO haya quedado desactualizado y que las prepagas deban ajustar sus cuotas para poder cubrir sus costos.

Por otro lado, el aumento del número de prestaciones médicas cubiertas, impulsado por legisladores y jueces que incorporaron permanentemente nuevas enfermedades y tratamientos al PMO, sin prever de qué modo se financiarían esas coberturas. Esto aumentó el costo del PMO y las prepagas y obras sociales fueron obligadas a asumir más obligaciones sin poder contar con más recursos.

Estos dos fenómenos generaron una crisis de financiamiento en el sistema de salud, que se tradujo en un deterioro de la calidad y la accesibilidad de las prestaciones. Además, provocaron una asimetría entre los actores del sistema, ya que algunos de ellos, como los laboratorios medicinales, mantuvieron la capacidad de poner su precio a la mayoría de sus productos sin ser regulados, mientras que otros, como las prepagas, vieron restringida la posibilidad de actualizar sus ingresos a la inflación, entonces los gastos fueron aumentando al tiempo que los ingresos quedaban congelados.

Hoy se hace necesario replantear el modelo de Seguridad Social en salud, buscando una mayor equidad y solidaridad entre los actores y los usuarios. Para ello, se podrían implementar las siguientes medidas:

• Realizar un nuevo cálculo actuarial que defina el valor real del PMO, teniendo en cuenta el costo actual de las prestaciones médicas cubiertas y los recursos disponibles para financiarlas.

• Revisar el listado de prestaciones médicas cubiertas, dejando las realmente imprescindibles y probadamente costo-efectivas, y priorizando aquellas que tengan un mayor impacto en la salud de la población.

• Permitir planes parciales más flexibles para adaptar las propuestas a las necesidades y posibilidades de las personas.

• Crear un fondo de reaseguro que cubra las prestaciones de altísimo costo, que son las que generan un mayor riesgo para el sistema. Este fondo podría ser sostenido por el Estado, que tiene la capacidad de concentrar los recursos y de negociar los precios con los proveedores.

• Complementar las medidas sobre la cobertura de salud que están incluidas en el Decreto de Necesidad y Urgencia N°70/2023 con estas iniciativas, que buscan garantizar la sustentabilidad y la calidad del sistema de salud.

Las empresas de medicina prepaga están trabajando internamente para generar rápidamente alternativas para contener a sus asociados, a los que en este contexto económico general se les hace difícil afrontar la actualización de cuotas. No obstante, son necesarias medidas macro para reequilibrar el sistema y permitir que pueda afrontar los nuevos desafíos sanitarios que plantean una creciente demanda y costos.