Salud mental y tratamiento involuntario desde la Bioética Judía

La bioética judía como estudio sistemático aplicado al análisis de los problemas éticos relativos a la vida humana bajo sus preceptos, incluye lo relativo a la salud mental.

Basado en el Levítico 18:5, reglamentado en el tratado talmúdico Iomá 83-85, salvar la vida humana es un precepto en pos del cual se posponen los demás salvo tres, por los cuales debe darse la vida para no transgredirlos, asesinato, relaciones sexuales prohibidas e idolatría. Esta situación de salvamento de vida, propia o ajena, denominada en hebreo Pikúaj Néfesh, está relacionada con el Levítico 19:13 prohibiendo deponer contra la vida del prójimo y con el Éxodo 21:19, obligando al individuo a sanar o paliar el padecimiento del prójimo y a fortiori para el médico como profesional en dicha disciplina. Así, desde la reglamentación talmúdica en Babá Kamá 85 y luego codificado en el Shulján Aruj, Ioré Deá 336. el primer objetivo de toda intervención médica es sanar, sin diferenciar esencialmente entre tratamientos temporarios, permanentes o paliativos.

También el tratado Oraj Jaim 328, del Shulján Aruj, declara que quien niega a otro o a sí mismo cuidados médicos bajo cualquier pretexto es considerado un homicida o suicida. El comentario jurídico al inciso, por Iaakov Emden, al igual que responsas rabínicas modernas como la de Moshé Raziel, afirman la obligación del médico y de terceros para el coercitivo tratamiento contra la voluntad del paciente, salvándole la vida. Uno de los más importantes legistas, Eliézer Waldenberg, en su Tzitz Eliezer 15:40, expresa el deber ineludible e indelegable de un médico no limitado a la atención ante riesgo de vida, sino ante cualquier patología que el paciente no pueda o no sepa curarse por sí mismo. Y en este sentido, basado en los versículos antes mencionados cualquiera que pueda forzar al paciente a concurrir a un médico debe hacerlo aún si el paciente se niega. Este imperativo para forzar la intervención médica contra la voluntad del paciente se extiende incluso a los casos donde existe un peligro clínicamente aceptable en la farmacología a administrarse, siempre que como luego indica Moisés Feinstein, el peligro farmacológico sea dimensionalmente menor que el de la propia patología.

Tal como abordé en el artículo Salud Mental y Autonomía: aportes de la bioética judía, en el judaísmo y desde la Tosefta Terumot 1:3, siglo II y el tratado talmúdico Jaguigá 3b, para que una persona sea declarada insana mentalmente debe cumplir con el criterio allí descripto de conductas que además de ser irracionales contra sí y su propiedad, en aquellos tiempos eran consideradas negligentemente suicidas. Más, allí se establece y luego codificado legalmente en el Shulján Aruj, Joshen Mishpat 235:22 y en Piskei Teshuvá, Ioré Deá 1:5, que estando algunas veces cuerdo y otras no, hay que considerarlo cada vez como tal en todos los aspectos, como períodos a/sintomáticos. Maimónides, en sus leyes relativas a los testimonios 9:10, y luego refrendado por el Shulján Aruj, Joshen Mishpat 35:8-9, declara como insanos mentalmente a personas cuyos sentidos están distorsionados, se encuentran fuera de sí o trastornadamente excitados. Claramente y como se detalla en el artículo referido, estas definiciones incorporan aspectos cognitivos, volitivos y afectivos para determinar la salud, diagnosticar la insanidad mental y sus ciclos intermitentes, significativamente coincidente con la sintomatología de importantes manuales de trastornos mentales como el DSM-5. También delirios y alucinaciones, parte nuclear de los diagnósticos de insanidad mental son tomados en cuenta por la bioética judía, pero adicionando los fundamentos y expresiones de los pensamientos más que su contenido, focalizando en las habilidades cognitivas.

Ahora bien, si bien el insano mental está incapacitado, entre otras cuestiones, para el matrimonio o divorcio, reglado en el tratado talmúdico Ievamot 112, luego codificado en el Shulján Aruj, Eben haEzer 44, Maimónides en sus leyes de divorcio 2:13 y fundamentado en el tratado talmúdico Guitín 67b, declara lícito el divorcio de quien luego se suicida. La resolución para esta aparente contradicción puede ser la intermitencia antes mencionada, donde a veces cuerdo y otras no, se considera cada vez como tal en todos los aspectos. Pero más comprehensiva es la explicación por la cual el criterio de insanidad mental es la carencia de libre albedrío o voluntad, así como la de juicio racional o cognición. Acorde a ello, la mejor prueba de insanidad mental sería la capacidad de la persona para protegerse a sí misma o a su propiedad y a fortiori quien exhibe ideaciones suicidas, siempre consideradas auténticas, interviniendo terapéuticamente aun transgrediendo las leyes del Shabat. Así expuesto por Moisés Feinstein en su Iguerot Moshé 1:127. Por esta razón, el principio jurídico judío concerniente a la intervención médica incluye la intervención forzada para prevención de daños.

Eliézer Waldenberg, en su Tzitz Eliezer 4:13, 12:18 y 15:32, reiteradamente regla que la insanidad mental es considerada como cualquier otra patología, debiendo atender su peligrosidad para el paciente y terceros aun cuando el trastorno no manifieste abiertamente conductas violentas, pero alcanzándolas por la dinámica del cuadro.

Ambos legistas, Waldenberg y Feinstein, entre los más importantes del siglo 20, acuerdan que la insanidad mental debe ser atendida por todos los medios posibles, aun tomando en cuenta efectos colaterales evitando que el paciente torne o reincida en una psicosis aguda sin contención inmediata, considerado en la categoría de Pikúaj Néfesh, propia y de terceros.

Así, considerando el precepto que comanda curar al enfermo aun contra su voluntad, concibiendo la insanidad mental como patología definida por la disfunción o desorden cognitivo, volitivo y afectivo, en su fase aguda o residual el paciente en el bioética judía es siempre considerado de inminente peligro no sólo por su deterioro sino por su potencial peligrosidad, aun no habiendo manifestado conductas o ideaciones violentas.

La bioética judía reconoce la necesidad, ante el estándar de gravedad y peligrosidad, de hospitalización involuntaria de los pacientes psiquiátricos en la medida en que prevé su cuidado aun involuntario evitando dañarse a sí mismos o a otros, exigiendo la alta especialización y entrenamiento de los profesionales en salud mental. Pero ello demanda un compromiso civil y médico para reglar procedimentalmente ante el cuadro que constituya una base válida para el tratamiento forzado, considerando críticamente la capacidad de daño en la evaluación acorde a sus antecedentes psiquiátricos, su conducta actual y dinámica patológica.

No poco frecuentes son los casos de insanidad o adictos quienes se encuadran en estas condiciones, no atendiendo correctamente su deterioro mental ni hospitalizándolos adecuada y oportunamente, provocándoles daños irreparables y a terceros, llegando al homicidio.

La internación involuntaria no debe concebirse como un recurso terapéutico excepcional, bajo estándares laxos, siempre a destiempo y sin atender preventivamente a la dinámica patológica. Los médicos y la sociedad están profesional y moralmente obligados a idear un plan de salud mental útil y aplicable para el bien común que incluya desde el traslado y evaluación del paciente hasta su atención en instituciones y con personal especializado. Esto en nada menoscaba los derechos de los pacientes, resultando erróneo considerar que la solución a los abusos es a través de la erradicación de los establecimientos especializados en tratamientos psiquiátricos o de adicciones, forzando ideológicamente terapias ambulatorias no garantizando su cumplimiento en pacientes graves, sin consciencia de su patología y cuyo abandono representa un alto riesgo para sí como para la sociedad.

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