La letra chica de las vasectomías

El Ministerio de Salud de la Nación nos ha vuelto a sorprender recientemente, en esta oportunidad, con una campaña en las redes sociales instando a realizar procedimientos quirúrgicos de esterilización definitiva en adolescentes a partir de los 16 años de edad. Esto no solo se opone a lo que ocurre normalmente en nuestro quehacer como profesionales de la salud, sino que además, se arroga avasallar la Ley 26.130 que solo autoriza dicha cirugía a partir de los 18 años.

Parte de nuestro deber de médicos es informar a nuestros pacientes en base a la evidencia científica dentro del marco de la ética. Es por ello que es importante alertar acerca de algunos puntos relacionados con este método antinatural de anticoncepción:

1-La vasectomía no es 100 % efectiva para prevenir embarazos. Su efectividad es del 98 % aunque los datos están limitados a seguimientos menores a los 2 años de la vasectomía y es posible que no se consideren los fracasos posteriores debido a la recanalización tardía.

2- El riesgo de embarazo después de la vasectomía es de aproximadamente 1 en 2000 para los varones que tienen ausencia de espermatozoides o que muestran espermatozoides inmóviles raros en las muestras de semen obtenidas posteriormente a la vasectomía. Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes nunca regresan para tal control posoperatorio, lo que podría aumentar la tasa de fracasos.

3- La vasectomía no es de efectividad inmediata. Ocho a dieciséis semanas después de la vasectomía es el rango de tiempo apropiado para el primer control con espermograma y confirmar la ausencia de espermatozoides. El 1 % de los pacientes necesitan ser re operados por fracaso de la cirugía.

4-La probabilidad de complicaciones quirúrgicas como hematoma sintomático e infección son de 1 a 2%, algunas de las cuales requerirán rehospitalización o reintervención quirúrgica. Estas tasas varían según la experiencia del cirujano y la complacencia de los pacientes. Hay al menos un caso publicado de un joven que perdió el testículo luego de una vasectomía.

5- El 1 al 2% de los operado quedan con dolor testicular crónico, afección que puede quedar de por vida, dando lugar a múltiples consultas urológicas posteriores, y o estudios o procedimientos adicionales.

6- El 3%-6% de los operados se arrepienten y optan por una nueva cirugía para revertir la vasectomía debido a la muerte de un hijo, divorcio, nuevo matrimonio, cambio en la situación financiera, deseo de tener más hijos dentro del mismo matrimonio o para aliviar el temido síndrome de dolor pos vasectomía. Las mayores tasas de arrepentimiento y reversión de vasectomía tienen lugar en personas que se practicaron la vasectomía antes de los 30 años o quienes no tienen hijos. Por eso es infrecuente encontrar colegas abiertamente dispuestos a realizarlas en menores de 30 años o sin hijos. Una persona que se realiza una vasectomía en su segunda década de vida tiene 12.5 veces más posibilidades de arrepentimiento que los que la realizan luego de los 30 años. La edad promedio para una vasectomía es de aproximadamente 35 años, con el rango de edad típico entre los 30 y 56 años. Tampoco hace falta ser médico para entender que un adolescente de 16 años no tiene la madurez para tomar semejante determinación.

7- La cirugía de reversión de la vasectomía no garantiza recuperar la fertilidad, y menos aún, el embarazo de la mujer. A diferencia de la vasectomía, la reversión de la vasectomía es un procedimiento mucho más difícil y costoso dado que requiere una microcirugía, que solo realiza una minoría de urólogos y no está cubierto por los seguros de salud. La tecnología para realizar microcirugía esta escasamente disponible en el ámbito de la medicina privada, y mucho menos en hospitales públicos, lo que dificulta su accesibilidad y encarece sobremanera el procedimiento.

8- Los pacientes vasectomizados pueden quedar estériles de por vida. Las opciones para recuperar la fertilidad después de la vasectomía incluyen la reversión quirúrgica de la vasectomía y o la recuperación de espermatozoides para fertilización in vitro. Ambas son costosas y de éxito impredecible dado que la calidad de los espermatozoides se deterioran con el tiempo en comparación con los varones que nunca se sometieron a una vasectomía, especialmente luego de los cinco años de la misma.

La probabilidad de embarazo luego del arrepentimiento varía según los centros. Un estudio realizado en Francia mostró que la tasa de embarazos en quienes se realizaron la reversión quirúrgica de vasectomía es del 28 al 40%, y la de fertilización asistida mediante inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) es del 60 al 80%, lo cual ratifica que una proporción no menor de pacientes sometidos a vasectomía podrían quedar estériles de por vida.

A mayor tiempo transcurrido desde la vasectomía, menor es la probabilidad de embarazo posoperatorio, independientemente que se lo busque a través de la reversión quirúrgica o mediante ICSI con extracción testicular de espermatozoides.

La calidad y cantidad de espermatozoides luego de 5 años de la vasectomía se reduce notablemente en comparación con los de varones fértiles, incluso notándose un aumento en las alteraciones del ADN de los espermatozoides. Cabe destacar que los pacientes vasectomizados a edades más tempranas son los que más tardan en buscar la reversión, siendo el promedio de tiempo transcurrido hasta la reversión de 10 años para los operados antes de los 30 años, frente a 5 años para los vasectomizados luego de los 40 años. Indudablemente, esto podría impactar en el fracaso de los intentos de concepción luego del arrepentimiento en los más jóvenes.

9- La permeabilidad (presencia de espermatozoides en el semen) de la reversión operatoria de la vasectomía tampoco garantiza el embarazo. Las respectivas tasas de permeabilidad y embarazo caen del 90% y 67 % en mujeres de 20 a 24 años a 83% y 14 % si la madre tiene más de 40 años.

No solo se debe tener en consideración la edad de la pareja y la reserva ovárica de la mujer, sino también se debe informar que la concepción demora un promedio de 12 meses después de la reversión de la vasectomía (puede llegar a 18 meses), lo que puede influir en su decisión de proceder con otras formas de fertilización asistida.

Aproximadamente el 80% de los pacientes sometidos a vasectomía desarrollan anticuerpos antiespermáticos (células del sistema inmune que destruyen espermatozoides propios). Su accionar en el deterioro de la fertilidad sigue siendo motivo de controversia, pero podría explicar en parte la persistente imposibilidad de concebir a pesar de haber realizado la reversión quirúrgica y o fertilización asistida luego de la vasectomía.

Varios estudios han demostrado una correlación entre el número de procedimientos realizados anualmente por el cirujano y la tasa de éxito de la reversión quirúrgica de la vasectomía. Cirujanos con más 15 operaciones al año resultó en índices de permeabilidad más altos que aquellos que realizaron menos de 6 operaciones al año (87 % frente a 56 %, respectivamente). Este es un elemento de trascendencia, considerando que carecemos de programas de entrenamiento en microcirugía durante la formación del urólogo en Argentina y mucho menos, en una intervención de escasa frecuencia.

10- Las complicaciones de la vasectomía pueden ser de por vida. En el mejor de los escenarios y pronósticos más optimistas, se estima que la fertilización asistida podría llegar a resolver la esterilidad en 4 de cada 5 varones arrepentidos que buscan concebir pos vasectomía. Dicho de otra forma, la probabilidad de quedar estéril de por vida luego de la vasectomía es alta (1 de cada 5), a pesar de haber apelado a costosos métodos de reversión, ya sea quirúrgica o de fertilización artificial.

La esterilidad irreversible no es la única secuela que puede quedar de por vida. El dolor testicular crónico, cálculos en las vías urinarias y o posiblemente, cáncer de próstata son otros riesgos potenciales.

11- La asociación entre vasectomía y cáncer de próstata sigue siendo motivo de debate y controversia, aunque existe creciente evidencia de asociación entre ambas. Las pautas de vasectomías de Asociación Americana de Urología redactadas en el año 2012 y editadas por última vez en el 2015, establecen que no hay demostrada asociación entre ambas a tal punto que no es necesario advertir al paciente acerca de una potencial asociación entre vasectomía y cáncer de próstata.

Sin embargo, hay 2 estudios poblacionales a gran escala y 3 meta análisis publicados en los últimos 2 años en los que se demuestra una significativa asociación entre vasectomía y cáncer de próstata en cualquiera de sus estadios, es decir, cáncer de próstata de grado bajo, intermedio y avanzado.

Un estudio hizo un seguimiento de 2.150.162 pacientes durante 38 años en Dinamarca y demostró un aumento significativo en las tasas de cáncer de próstata luego de la vasectomía. Incluso, el mayor riesgo de desarrollar cáncer de próstata persistió luego de 30 años de realizada la vasectomía, independientemente de la edad en la que se efectuó la vasectomía, la severidad del cáncer de prostata al momento del diagnóstico, luego de ajustar por el número de visitas que los pacientes realizaron a sus médicos y factores socioeconómicos. Similares hallazgos fueron observados en otro estudio poblacional en Finlandia.

El meta análisis más reciente fue publicado en la prestigiosa revista Prostate Cancer and Prostatic Diseases en Diciembre de 2021 en base a 58 estudios que incluyeron un total de 16.989.237 pacientes. Luego de hallar un significativo mayor riesgo de Cáncer de prostata en pacientes vasectomizados, los autores concluyeron que es menester advertir a toda persona que planea realizarse una vasectomía acerca del mayor riesgo de desarrollar distintos grados de cáncer de próstata.

Los pacientes vasectomizados tienen un doble riesgo de desarrollar cálculos renales, riesgo persiste hasta 14 años luego de realizada la vasectomía. Dado el elevado número de personas que se realizan vasectomías, la prevalencia de litiasis urinaria tendrá un impacto en los costos y accesibilidad en los cuidados de la salud.

12- La vasectomía no previene las enfermedades de transmisión sexual por lo que es necesario utilizar métodos adicionales de prevención. Datos del Ministerio de Salud de la Nación demuestran que las tasas de sífilis se han cuadruplicado en Argentina en los últimos anos. La tasa de sífilis cada 100.000 habitantes pasó de 11,7 en 2013 a 50,3 en 2018. Los casos más prevalentes se dan entre los 15 y 24 años, con una tasa de 130 cada 100.000 habitantes, justamente parte de la población en quienes se quiere ampliar la práctica de la vasectomía. Más aun, la vasectomía podría dar una falsa sensación de seguridad en jóvenes cuyo rango etario se caracteriza por la promiscuidad, la inestabilidad emocional que lleva a frecuente cambios de parejas y minimización de los riesgos, lo cual podría agravar la transmisión de enfermedades venéreas e incrementar el deterioro de nuestra estropeada salud pública. Datos publicados por el Centro de control de enfermedades de Estados Unidos en 2020 no solo demuestran un preocupante aumento en toda clase de enfermedades de transmisión sexual, sino que el gasto sanitario asciende a los 16,9 billones de dólares anuales. Cabe recordar que Argentina es un País en declarada emergencia sanitaria, económica y alimentaria.

13- La jurisprudencia vigente dista de defender a los cirujanos que practican vasectomías e impresiona exponerlos a responder con sus propios bienes en caso de embarazos en pacientes vasectomizados. En efecto, existen casos tanto en Argentina, como en otras partes del mundo, de especialistas que han tenido que pagar elevados costos de educación escolar, universitaria y alimentación de niños nacidos producto de fracasos de vasectomías. De manera que un médico que realiza esta intervención también se expone a tener que cargar con los costos financieros del fracaso de una cirugía que se sabe de antemano no es 100% efectiva y puede tener secuelas de por vida.

Para finalizar, se mencionó nuestro deber profesional de informar en base a la evidencia científica dentro del marco de la ética, por lo que cabe preguntarse: ¿Es ético hacer una campaña médica predisponiendo emocionalmente a adolescentes y profesionales de la salud a adoptar una conducta sin advertir al mismo tiempo de sus potenciales consecuencias negativas?

SEGUIR LEYENDO