Salud mental y autonomía: aportes de la bioética judía

Desde la bioética judía, la Tosefta Terumot 1:3, siglo II, define que la persona denominada en hebreo shoté, es quien deambula solo por la noche, pernocta en un cementerio y destruye todo lo que se le da, siendo las dos primeras en aquellos tiempos negligentemente suicidas. Adicionando también una cuarta acción que es la de perder todo lo que se le otorga, allí se establece que estando algunas veces cuerdo y otras no, hay que considerarlo cada vez como tal en todos los aspectos. Congruentemente, diversas patologías mentales tienen períodos a/sintomáticos, tal como la esquizofrenia. La bioética judía reconoce esto no absolutizando al paciente como psiquiátrico, sino en función de su capacidad, reconociendo matices entre la experiencia personal y una patología mental.

Esta definición de shoté se reitera en los tratados talmúdicos de Rosh HaShaná 28 y Jaguigá 2-4, siglo III, para luego Maimónides en diversas leyes de su código, pero sobre todo en las relativas a los testimonios 9:9 y de los productos leudados y ázimos 6:3, concluye que la categoría de shoté excluye al adulto del cumplimiento preceptual, estando en consecuencia también excluido para decidir sobre su aplicación; aunque reiterando la responsabilidad del gradiente de shoté que transgreda bajo capacidad de comprensión. El Talmud en sus diversos tratados como Ketubbot 20; Ievamot 113; Nedarim 36; Guitín 5 y 23, entre otros, describen gradientes respecto de la salud mental que permiten por un lado la importante diferencia entre estar incapacitado para cumplir normativas y por ende no siendo responsable civil o penal; o bien poder autorizar a terceros, dependiendo esta última de las específicas habilidades requeridas acorde a las circunstancias y políticas sociales coyunturales. Los extremos en este sentido abarcan desde quien padece trastornos mentales en un área específica, pero competente para participar en otras responsabilidades y obligaciones, hasta quien absolutamente incompetente no reconoce ideas mutuamente contradictorias e incapaz de entender ideas que cualquier otro comprendería.

Ulteriormente estas definiciones llegan al código Shulján Aruj, reafirmándolas y estableciendo en su tratado Joshen Mishpat 35 que quién está descalificado para servir como testigo no es sólo aquel que tiene tales conductas, sino quien se considere irracional en cualquier tema, aunque pueda hablar y actuar apropiadamente en otros. Para estas personas declaradas insanas, el mismo Joshen Mishpat 235 invalida las transacciones financieras, compraventas e incluso regalos que pudieran efectuarse, tanto de bienes muebles como bienes raíces, y en su artículo 188 no permitiéndoles asumir la responsabilidades de intermediario o emisario. Más, el tribunal rabínico debe designar un tutor para el cuidado de esa persona, tal como para los menores. Su traducción actual redunda en la no responsabilidad de una persona con una patología mental por acciones no realizadas bajo su cabal toma de decisión, como en los trastorno bipolares y sus períodos alternos de depresión y manía, con síntomas de euforia, impulsividad y comportamiento de riesgo, debiendo anticipadamente la comunidad proteger a tal persona contra la explotación de otros y a la comunidad respecto de aquel.

El shoté también está incapacitado para el matrimonio o divorcio, tal como manifiesta el Talmud, Ievamot 112 y ulteriores codificaciones hasta el Shulján Aruj, Even haEzer 44, exceptuándolo a su vez del cumplimiento de otros preceptos cúlticos, por cuanto todos ellos demandan actores racionalmente competentes. Similarmente, en términos actuales, declarar incompetente a alguien es ser incapaz de desempeñar un rol social necesario para el contrato social y mucho más para el consentimiento o rechazo del tratamiento médico. Si bien, acorde al grado de insanidad mental, algunos roles sociales pueden permanecer intactos, otros como el de contratar servicios o prestar consentimiento médico o directivas anticipadas, no.

El punto aquí es que estas primigenias definiciones por descripción definen la insanidad mental desde lo intelectual como la irracionalidad y desde lo conductivo manifestando un temerario abandono o arriesgando su vida sin beneficio aparente. Básicamente alguien incapacitado para cuidar o buscar su propio interés, conduciéndose con desprecio y sin sentido respecto de su persona o propiedad. Luego, el requisito básico para que una persona sea capaz de desempeñar roles dentro de las expectativas sociales es similar al actual juicio clínico para determinar la competencia mental.

Así, en la bioética judía la categorización legal de incompetencia mental no está exclusivamente centrada en su etiología ni es unívocamente establecida por psiquiatras o psicólogos, sino en función de su fenomenología observable y por los jueces. Es decir, se focaliza en la conducta más que en el pensamiento o la verbalidad, aunque pudiendo estos ser síntomas, diferenciándose también de todo posible comportamiento excéntrico e incluso malvado, pero no siendo producto de la insanidad mental. De hecho, este diagnóstico es significativamente coincidente con la sintomatología de los más importantes manuales de trastornos mentales como el DSM-5.

Luego, la bioética judía otorga suma importancia al cuidado y análisis caso por caso para determinar qué es lo mejor para el individuo en cuestión, evaluando las circunstancias cuidadosamente antes de emitir juicios o decisiones basadas en la situación particular. Este mismo debate continúa actualmente en el campo de la psicología clínica a medida que los profesionales de la salud mental dan cuenta de los antecedentes particulares de los pacientes mientras investigan síntomas que sugieran un desequilibrio.

Claramente el shoté involucra un grave deterioro de su funcionamiento social y personal caracterizado por la incapacidad para desempeñar los roles esperados, así como también hacer frente a las frustraciones habituales y los desafíos rutinarios de la vida. Y por ello, la bioética judía muestra una aguda sensibilidad manifestando no sólo el cuidado del shoté mismo, protegiéndolo por la comunidad, sino también a la comunidad misma, pudiendo verse comprometida por los actos irracionales del shoté.

Si bien actualmente, en concordancia con la bioética judía, el discernimiento suficiente oficia de aptitud para comprender el contenido, alcance y consecuencias del acto concreto a otorgar como directivas, poderes o autorizaciones en las cuales dicho sujeto tiene participación, el punto aquí también es mostrar cómo la autonomía es un pobre substituto de la responsabilidad comunitaria. Desde el Levítico 26:37, fuente del mutuo deber de ser uno garantía del otro, y hasta el Deuteronomio 4:9, postulando el deber exhaustivo de cuidarse, manifiestan la indelegable obligación y responsabilidad de la comunidad para ayudar al shoté y a los menos afortunados y afligidos por patologías incapacitantes. Uno de estos cuidados, desde la bioética judía, es el principio del consentimiento informado o directivas anticipadas en caso del diagnóstico de una patología que resultará en la incapacidad mental del paciente para la toma de decisiones. En el caso del judaísmo, dicho poder es acorde a lo que dictamina la Ley judía tanto en lo que respecta a los bienes como en las directivas de salud, existiendo variables sujetas a la voluntad del paciente y otras a normativas acorde a la situación objetiva.

Con todo ello cabe repensar la deficiente ley de salud mental, que entre otras falencias conceptuales y metodológicas, ignora prácticamente los principales problemas por adicciones, depresión, trastornos de ansiedad, memoria y demencia; pudiendo bien comenzar por la sanción del actual proyecto de ley nacional sobre autoprotección y poderes preventivos, el cual protege a toda persona en los momentos de mayor vulnerabilidad, respetando sus actos conferidos para ser cumplidos luego de la pérdida del propio discernimiento.

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