Coronavirus: los siete días de oro

“La telemedicina es menos onerosa y más eficaz, en los primeros días de la enfermedad”, dice el Dr. José Manuel Viudes, MN 92.965, especialista en neumología. Y agrega: “También más económica ya que evitás que colapse el sistema sanitario”. Luego de que el paciente tiene el positivo confirmado y se le indica quedarse en su casa, comienza lo que el neumonólogo llama: los 7 días de oro. Son los primeros días de la enfermedad en que es fundamental hacer un seguimiento ordenado y sistematizado de varios factores. Para ello, su equipo diseñó una planilla con los principales datos que el paciente domiciliario completará a modo de historia clínica y por otra parte el registro de mediciones e indicadores que luego serán evaluados para la toma de decisiones en tiempo y forma y evitar llegar a una guardia en estado crítico.

A través de la telemedicina, el paciente domiciliario con COVID puede recibir la asistencia adecuada. Con las primeras indicaciones, se le enseña lo principal para estos casos: tomarse la frecuencia respiratoria (el uso del oxímetro). Luego siguen la temperatura, frecuencia cardíaca, presión arterial (si fuera hipertenso), la medición de la glucosa (en el caso de los diabéticos) y el índice de masa corporal (ICM), un dato fundamental para determinar si el enfermo tiene sobrepeso o no. Estos datos que reúne el médico, a través de su visita telefónica, más la historia clínica que completó el mismo paciente, permiten monitorear la coherencia paramétrica, estableciendo luces de alarma, como si fuera un semáforo.

“Al no poder predecir quien evoluciona en COVID severo, los cuidados domiciliarios, en los primeros siete días de la enfermedad (considerando que el día uno es aquel en que tuvimos el primer síntoma), son esenciales. Si lo seguimos cada 4 horas y cargamos esos datos y observamos que los valores comienzan a alterarse (sube la frecuencia cardíaca, la respiratoria, la presión, la glucosa, o baja la saturación en más del 5%) y que más de 2 de estos factores se repiten, varias veces en un mismo día, nos comunicamos con el paciente de forma inmediata para indicar estudios presenciales en guardia”, explica el médico especialista.

El seguimiento de un paciente COVID en forma paramétrica, permite conocer si está en el límite: “Cuando detectamos que los datos llevan a un cambio de luz verde a amarilla en pocas horas, (un inflamado precoz cambia en pocos días, los 3 colores, en forma abrupta) lo llamamos y le pedimos que camine 40 pasos, si le cae la saturación es candidato a internarse porque está inflamado. Esa inflamación la indican los parámetros, son datos duros. Parte del problema es la hipoxia feliz o silente: el paciente se siente bien, y respira sin dificultad, pero en verdad ya está en proceso de inflamación y, en ocasiones, esa instancia puede ser irreversible”.

El 90% de los pacientes domiciliarios que trató el neumonólogo (más de 400) asegura sentirse bien. Pero lo importante es comprender que lo que dice el paciente tiene un valor relativo. Lo que si tiene un valor absoluto son las mediciones objetivas: la más importante es la frecuencia respiratoria.

“Nosotros los llevamos a internar basados en parámetros objetivos. Aunque ellos digan que se sienten bien. De esta manera, no llegamos tarde, con un pronóstico irreversible. Del 90% (entre el día 5 y 8 de la enfermedad) el 80% que mandamos a la guardia queda internado. No podemos subestimar a este bicho. Prefiero indicarles ir a la guardia y que luego de los estudios lo regresen a su domicilio y no que después sea demasiado tarde”, asegura.

Cuando llegás a la guardia

Al ingresar a la guardia, el médico solicitará los siguientes marcadores fundamentales: gases en sangre (extracción de sangre de la arteria), dimero D, Ferritina, hemograma y tomografía de tórax, cuyos resultados determinarán si el infectado con COVID necesita internación.

Luego, según la severidad inicial (factores de riesgo o enfermedades pre existentes), criterios de gravedad, tiempo de evolución, y parámetros, existe la posibilidad de iniciar un tratamiento con: plasma (autorizado por resolución ministerial y publicado en Boletín Oficial el 29/01/21, aplicable hasta el día 5 de la enfermedad) , suero equino (autorizado por resolución ministerial y publicado en Boletín Oficial el 29/01/21 ,aplicable hasta el día 7 de la enfermedad) o tociluzimab ( anticuerpo monoclonal disponible en nuestro país, aprobado por ANMAT para enfermedades reumatológicas pero no para el tratamiento de neumonía asociada al COVID), aplicable hasta el día 10 de la enfermedad y antes de llegar al respirador.

Cabe destacar que, tanto durante los cuidados en domicilio como una vez que el paciente es internado, los principales factores de riesgo para personas infectadas con el virus del COVID, siguen siendo los siguientes: Sobrepeso (IMC mayor a 30. Hasta 25 es normal) Obesidad, Diabetes, Hipertensión, Inmunosupresión (cáncer en tratamiento) EPOC, Insuficiencia renal crónica e Insuficiencia cardiaca.

El Dr. Viudes hace hincapié en que la enfermedad tiene una duración de 14 días. Al día 10 de efectuado el hisopado el paciente no contagia. Eso se conoce como alta epidemiológico. En esta instancia de la enfermedad lo que terminó es la circulación viral en el cuerpo. Pero la inflamación continua hasta el día 14 o a veces más, dependiendo de las nuevas cepas que ingresaron al país en los últimos meses, que registran comportamientos distintos (más contagiosas y virulentas) en comparación con la cepa original de Wuhan.

“Esta pandemia por COVID es para médicos clínicos: los síntomas que aparecen, y que solo pueden entender los médicos que hacen clínica, son predictivos, avisan con anticipación la gravedad en esta enfermedad. Son signos y síntomas clínicos que dan cuenta de qué le está pasando al paciente. Por eso no comprendí desde un principio porque elegían infectólogos como asesores cuando en verdad los que entienden de signos y síntomas son los médicos clínicos. El que no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra “, concluye el neumonólogo.

El rol de la auditoría médica

En este contexto de emergencia sanitaria, con una economía deprimida e inflacionaria, que pone en jaque a todos por igual: instituciones de salud, trabajadores y pacientes, el trabajo de campo que realizan los auditores es fundamental. Tanto la medicina privada como la pública están hoy a tope, con agotamiento del recurso humano y de los insumos, exponiendo sus vidas para salvar otras.

Silvia Vincent, médica clínica (MN 85705) auditora en terreno del Grupo Pyxis, con más de 25 años de experiencia en el campo de la medicina, resalta que hoy, más que nunca, es primordial “optimizar la calidad del servicio y asegurar que se genere, desde el prestador, calidad de atención, cuidando a todos los actores involucrados”.

La función del auditor, como gestor e intermediario entre un financiador y un prestador, también asegura que las acciones se lleven a cabo, despejando los palos en la rueda que puedan surgir, de acuerdo a cada escenario y situación. El profesional se presenta en la institución, revisa las historias clínicas de los pacientes, conversa con los médicos tratantes, hace sus observaciones y luego las vuelca en una plataforma que la empresa de auditoría médica revisará a posteriori.

Entre otras patologías, la Dra. Vincent está auditando pacientes COVID. Sobre todo, pacientes que llevan ya mucho tiempo internados: “La gestión, que es parte del trabajo que realizamos en terreno, colabora para que las necesidades sean cubiertas con la mayor celeridad posible: por ejemplo, ¿qué necesita este paciente? ¿Y Por qué no se está haciendo?”, explica.

Es el caso de algunos medicamentos e insumos. El Tocilizumab, un anticuerpo monoclonal, que no está aprobado por ANMAT, pero hoy se estaría utilizando igual, en algunos centros de salud, tiene un alto costo. “El precio de venta al público de un frasco ampolla de 200mg/10ml es de Pesos 56.930. Con estos valores, el costo del tratamiento con 600 mg sería de Pesos 170.791 y para el de 800 mg sería de Pesos 227.722. Esto se identifica como una potencial barrera para su implementación, más allá de que aún no está aprobado por ANMAT”, dice la médica. “Por otra parte, el desgaste de los médicos es gigante. Están muy frustrados. Es un entorno muy triste. Los pacientes mueren solos sin ellos poder hacer nada. Es urgente disminuir el riesgo, los médicos de terapia están muy expuestos y eso es algo que también vemos a diario”.

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