Hace aproximadamente quince días los argentinos nos hemos enterado de que desde diversos sectores del gobierno nacional ha surgido la idea de hacer una nueva propuesta para nuestro Sistema Nacional de Salud. No obstante, cabe destacar que el sistema actual, pese a sus defectos, ha reaccionado hasta ahora con solidez frente a la pandemia que acosa a todos los países del mundo.
Creo que es obligación de todos los sectores de nuestra comunidad y fundamentalmente de quienes estamos inmersos en el área de la salud hacer oír nuestra voz y responsablemente ofrecer propuestas tratando de lograr una síntesis que haga más eficiente el esquema actual. Es mi deber y privilegio poner a consideración una propuesta que sólo pretende ser un aporte a la discusión académica que todos los argentinos nos debemos, en la salud y en todas las áreas que pretendan ser modificadas.
Por esta razón quiero recuperar mi Propuesta para un Sistema Nacional de Salud. La idea data de 1989, en oportunidad de la creación de la primera cátedra de Economía de la Salud (UADE), y fue expuesta en diferentes artículos, cuyo corolario fue la publicación de mi primer libro Propuesta para un Sistema Nacional de Salud.
Luego de su publicación, hace aproximadamente un cuarto de siglo, las cifras están desactualizadas y muchas de las ideas expuestas necesitan un aggiornamiento en un sector cuya dinámica es incesante y con modificaciones permanentes: esta tarea está en pleno desarrollo. No obstante, quiero rescatar de mi propuesta su filosofía y fundamentalmente cómo deben articularse los diferentes subsectores a efectos de maximizar su eficiencia plasmando un verdadero sistema.
Mi intención es aportar al debate que, con responsabilidad, debe darse toda nuestra sociedad. Es el paso previo ineludible para lograr un sistema de salud que colme las aspiraciones de todos los argentinos.
Equidad, eficiencia y calidad
¿Cómo se puede facilitar en la República Argentina un acceso universal en tiempo y forma a los servicios de salud a un costo aceptable para los ciudadanos, y de calidad asegurada?
Todo plan de reforma debería juzgarse según promueva una mayor equidad, eficiencia y calidad en el sistema. La mayoría de las propuestas llevadas a cabo en nuestro país suponen que se necesita una importante intervención del Estado para asegurar la cobertura universal y un crecimiento adecuado en los costos de asistencia médica. El Estado debe regular, pero su intervención excesiva en la administración y provisión empeora el problema.
La estrategia consiste en diseñar un plan que establezca los incentivos económicos correctos y las normas gubernamentales en la medida en que resulte necesario para alcanzar los objetivos. Un sistema que combine el compromiso del gobierno de otorgar cobertura universal con un respaldo financiero según resulte necesario para posibilitar esta cobertura, dentro de una estructura institucional que estimule un mercado altamente competitivo, constituirá la mejor forma de alcanzar los objetivos de equidad, libertad y eficiencia.
La eficiencia abarca dos importantes dimensiones: 1) minimizar el costo de la serie de servicios suministrados, cualquiera fuese la misma, y 2) elegir el nivel, calidad y combinación de servicios médicos relativos a otros bienes y servicios que conduzcan a una diferencia máxima de beneficios por sobre los costos. La eficiencia refleja de este modo una serie de elecciones en las cuales los recursos utilizados para suministrar todos los bienes y servicios producen el mayor beneficio para los ciudadanos. Esta definición de eficiencia incluye la evaluación de calidad y la compensación de los costos como parte del objetivo que se pretende.
La segunda dimensión tiene una importante y profunda implicancia: un sistema eficiente no tiene, necesariamente, el costo más bajo. El sistema basado en la mayor contención de costos es aquel que no tiene costos, pero que, obviamente, no constituye un sistema deseable.
La equidad tiene un significado menos preciso. Está generalmente aceptado que el tratamiento igualitario de personas con similares ingresos reales (equidad horizontal) es deseable. Asimismo, se acepta que toda redistribución de ingresos a través del sistema tributario debería provenir de aquellos que tienen más hacia aquellos que tienen menos (equidad vertical). Precisamente, la forma en la que deberían cambiar las tasas impositivas y los beneficios públicos a medida que aumentan los ingresos reales constituye un tema que requiere un debate más amplio. Lo que resulta indiscutible es que la carga impositiva debe ser progresiva y su recaudación suficiente, a efectos de lograr una cobertura universal y equitativa.
En un sistema de salud no ser eficiente es tan o más grave que no tener equidad.
La pregunta de fondo que nuestra comunidad debe responder es si la salud, como la educación, deben ser considerados una inversión o un gasto. De concluirse que es una inversión, debería eximirse al sector el pago de impuestos (salvo Ganancias, a las entidades con fines de lucro). Lamentablemente, nuestros gobiernos han ignorado que la calidad en la atención de la salud es una inversión económica y social.
La situación actual del sistema de salud
El sistema de salud en nuestro país presenta problemas similares a los que padecen gran parte de las sociedades, aunque tal vez la distorsión más importante lo constituya el enorme grado de fragmentación, insuficiente organización y articulación entre los distintos subsectores, y una falta de definición clara sobre el rol del Estado en el terreno asistencial. Esto conduce a una baja eficiencia global del sistema.
En salud es tanto o más importante cómo se gasta que cuánto se gasta.
El sistema de salud en la Argentina está integrado por tres subsectores: público, seguridad social y privado. Cada uno de ellos presenta significativas diferencias en su modelo de organización institucional y económica, y en su modelo prestacional.
Dado que este modelo está en crisis se ha buscado en estos últimos años nuevas formas de estructuración y funcionamiento del sistema de salud del país. La fijación de una “canasta básica” de prestaciones obligatorias PMO (Programa Médico Obligatorio) es tema hoy de fuertes cuestionamientos tanto en el sector privado como en el de la seguridad social, ya que, si bien contiene todas las coberturas posibles y contempla incorporar las futuras, la Autoridad ha omitido calcular su costo y por ende prever y definir la fuente de financiamiento.
El resultado de esta excelente intención al día de hoy ha sido negativo. Su aplicación resultó un verdadero despropósito. La amplitud de su cobertura resulta absolutamente impracticable. De persistir esta cobertura demagógica, sin fundamento económico ni científico, llevará inexorablemente a la quiebra de todo el sistema. A esto se deben agregar la permanente sanción de nuevas leyes y coberturas, y la industria del juicio. Ver mi artículo La medicina prepaga no aumentó nunca.
La demagógica ecuación de recursos finitos y egresos infinitos tiene un final clarísimo: la quiebra del sistema.
Propuesta: bases para una reforma del sistema de salud
La propuesta que se pone a consideración pretende ser una respuesta factible a la realidad sanitaria argentina, tratando de desarrollar una política más justa y eficiente que obtenga el máximo rédito social de la inversión en salud que efectúe nuestro país.
La filosofía del sistema a implementar consiste en una conjunción equilibrada de los conceptos de equidad, libertad y eficiencia (trípode de mi propuesta); condiciones necesarias pero no suficientes para el desarrollo del plan. Sólo una combinación adecuada determinará su suficiencia garantizando el éxito del sistema y la satisfacción de toda la ciudadanía. El objetivo será lograr un sistema de atención costo-eficiente con calidad asegurada y que cubra a toda la población, un doble propósito atractivo y accesible a primera vista, pero complejo y problemático cuando se analiza en profundidad, quedando siempre algo pendiente.
Sin duda hoy existe consenso en descartar la falacia de que la atención médica es gratuita. No lo es, dado que la fuente de financiación del sector público proviene de los tributos, que a su vez generan la redistribución del ingreso nacional.
Partiendo del concepto de que la salud, desde que consume bienes y recursos, es un hecho económico, debe encuadrarse como tal dentro de un criterio de escasez y ser planeado en términos de un uso racional de los recursos. La definición de toda política de salud, en consecuencia, debe determinar quién, con qué y qué se financia. La cobertura debe satisfacer las necesidades de todos los argentinos debiendo ser garantizada por el Estado nacional.
A fin de mejorar la eficiencia y equidad de nuestro sistema de atención médica se propone la creación de un Sistema Nacional de Salud que garantizará una cobertura para todas las personas, sin subvenciones ni contrasubvenciones innecesarias e injustas, como las que actualmente ocurren entre ciudadanos, entre provincias y municipios, y entre provincias y Nación.
El plan reconoce tanto las responsabilidades de los ciudadanos de contar con una cobertura médica adecuada, como la necesidad que tienen algunas personas de recibir un respaldo financiero para poder disponer de dicha cobertura, independientemente de su condición socioeconómica. Su implementación permitiría que las preferencias individuales determinen la asignación de los recursos destinados a la asistencia médica, lo cual estimularía el desarrollo de modalidades innovadoras y eficientes para las prestaciones, e incrementaría la vitalidad y calidad del sistema de atención médica.
Bases fundamentales de la propuesta
Esta se basa en los siguientes supuestos:
- Toda persona debería tener la capacidad de recibir asistencia médica en tiempo y forma sobre una base sistemática. El servicio deberá poner el acento en la promoción y prevención de la salud.
- No es necesario un sistema monolítico administrado por el Estado para proveer un servicio de salud universal, sino que podría lograrse a través de mercados competitivos, con intervención del gobierno sólo en la medida que resulte necesario para la regulación de dichos mercados y para asegurar apoyo financiero a quienes lo necesiten.
- Todos los ciudadanos estarán obligados a poseer un servicio de salud con una cobertura normatizada por el Estado. La falta de dicho servicio implica un riesgo de demora en la atención médica, también puede imponer costos a otras personas, por cuanto el Estado continuará brindando asistencia a quienes no estén cubiertos.
- La obligación de adquirir un servicio de salud debería recaer en el individuo. Esto posibilita una cobertura universal con una alta flexibilidad, evita la interferencia en los mercados laborales y en los contratos de trabajo, y facilita la movilidad de la cobertura y un mercado competitivo. La obligación de adquirir una cobertura impuesta al individuo no limita la libertad de las entidades intermedias para ofrecer coberturas grupales. Los administradores poseerán fuertes incentivos para actuar como agentes eficientes para la ciudadanía. Este mecanismo además evita la antiselección.
- El Estado deberá suministrar el apoyo financiero necesario para que la cobertura exigida esté al alcance de todos los ciudadanos. Esto deberá efectuarse a través de un sistema derivado de rentas generales, estructurado en base a criterios de equidad horizontal y vertical. El subsidio será progresivo de acuerdo con la necesidad de cada ciudadano.
- La política del Estado para la cobertura de salud debería estar orientada a ofrecer un servicio adecuado, al alcance de todos, con un mínimo desahorro fiscal para el tesoro y una mínima distorsión en las elecciones marginales de los individuos.
- Un mercado financiador y de prestaciones de servicios médicos, vigoroso y competitivo, depurado de subsidios, con equidad tributaria, tiene mayores probabilidades de crear un sistema de atención de la salud eficiente y de alta calidad que un sistema manejado directamente por el Estado. Un sistema más eficiente nos permitirá producir con los recursos otorgados una mayor cantidad de beneficios reales en salud y en otros bienes y servicios.
¿Qué ocurre en nuestro país? El alto grado de fragmentación actual deriva de que los tres subsectores rigen simultáneamente, pero sin una adecuada coordinación.
Subsidiar directamente a los sectores de menores ingresos con recursos provenientes de rentas generales es más equitativo. De esta manera, se logra una distribución del ingreso mucho más genuina. A efectos de la implementación de la financiación de los servicios de salud y en función de sus ingresos, podemos agrupar de la siguiente forma a los habitantes del país: asalariados, autónomos, jubilados, sin cobertura, FFAA y de Seguridad (asalariados que constituyen un grupo diferenciado) y personas carentes de ingresos.
Establecida la obligatoriedad de una cobertura de salud para todos aquellos que tengan ingresos, el monto que se fije como aporte obligatorio debe ser canalizado con absoluta libertad por la ciudadanía. De esta forma, con su aporte, en un acto libre y reversible, los ciudadanos podrán optar por todas las propuestas existentes en el mercado (obras sociales, mutualidades, entidades de medicina prepaga con o sin fines de lucro, o el plan nacional que el Estado implemente a través de su propia red de asistencia). Podrán afiliarse y desafiliarse a voluntad optando por el sistema que más les satisfaga con las prestaciones normatizadas que deben recibir por su aporte.
Todos estos planes, incluyendo el estatal, podrán a su vez contratar libremente sus prestaciones con los hospitales privados o con los hospitales públicos reestructurados, y con todos los prestadores médicos y centros de diagnóstico. Las FFAA y de Seguridad (con necesidades específicas diferenciadas) podrán contratar, asimismo, servicios en los hospitales y centros enunciados precedentemente.
Con respecto a los ciudadanos carentes de recursos o de bajos ingresos, el acceso al sistema se financiará con fondos del Estado provenientes de rentas generales. Los mismos podrán aplicarse en dos sentidos: a) a través del subsidio a la oferta, equipando a los hospitales públicos reestructurados y financiando su funcionamiento para la atención sin cargo de quienes lo necesiten, o b) mediante el subsidio a la demanda, destinando los fondos públicos a los sectores de menores recursos para que puedan acceder a los planes de atención de la salud existentes en el mercado y gozar de todas sus ventajas.
La creación de un voucher o cupón de atención médica que actúa como complemento del aporte que el trabajador realiza al Sistema de Obras Sociales podría transformarse en una eficiente solución, a fin de brindar un servicio completo de salud sin poner en situación de quebranto a los prestadores y/o financiadores del sistema.
Dicho voucher” debería establecerse en función de una cápita promedio según los valores de mercado, teniendo en cuenta los servicios especificados por el PMO.
Esta alternativa debería canalizarse a través de la Superintendencia de Servicios de Salud, y los fondos para el voucher, como ya hemos fundamentado, provenir de rentas generales. El mismo deberá otorgarse proporcionalmente en virtud del aporte de cada individuo, al efecto de completar el valor cápita resultante de dicho aporte en relación con el costo de la cápita para la atención médica. Esto asegurará que toda la población pueda acceder a través del sistema a cualquiera de los servicios existentes.
En síntesis, esta propuesta plantea:
- Salud con subsidio total únicamente para los indigentes,
- Salud subsidiada en forma inversamente proporcional y decreciente en función de los ingresos cuando resultan insuficientes, y
- Salud sin subsidio para el resto de la población, que puede costear su financiamiento.
Para garantizar la equidad del sistema, su financiación complementará el pilar contributivo ya existente, con otro de carácter solidario. El primero proviene de los aportes personales sobre los salarios, jubilaciones, pensiones y rentas presuntas de los autónomos. El segundo, de rentas generales.
El Sistema Nacional de Salud con cobertura universal, prestaciones normatizadas y control de calidad, constará de dos subgrupos: el Seguro Nacional de Salud y el Plan Nacional de Salud. Este último será implementado por el Estado a través de su propia capacidad instalada y/o contratos con prestadores privados. El Estado, con recursos provenientes de rentas generales, subsidiará parcial o totalmente a los ciudadanos de bajos ingresos e indigentes, focalizando de esta manera el gasto social en salud, específicamente en los grupos que realmente lo necesitan. A tal efecto, subsidiará la oferta (atención en su propia capacidad instalada) o la demanda (comprando servicios en el mercado). La tendencia deseable, de permitirlo las condiciones generales de la economía, sería el subsidio a la demanda, a fin de estructurar progresivamente un Sistema Nacional de Salud que cubra a toda la población.
Si se ha de subsidiar la demanda, el monto total luego del subsidio deberá alcanzar una cápita igual al promedio de las obras sociales y/o servicios médicos prepagos del mercado, con la cobertura del Plan Médico Obligatorio. De esta forma, el concepto de equidad quedará asegurado.
La adaptación del PMO a los recursos que se asignen resulta crucial para la viabilidad del sistema. Cada nueva cobertura deberá ser garantizada, explicitando su mecanismo de financiación.
Ventajas adicionales que ofrece esta propuesta:
- La posibilidad de canalizar en forma eficiente los frecuentes casos de ciudadanos con doble y triple aporte en uno solo, mejorando su poder adquisitivo.
- La posibilidad de efectuar aportes voluntarios adicionales por encima de los obligatorios permite a los afiliados obtener beneficios suplementarios de acuerdo con sus preferencias.
- La libertad de afiliación a un sistema con ofertas múltiples, que conlleva la desafiliación, significa la diferencia entre exigir un derecho y pedir un favor.
Es importante definir si el aporte de salud de un ciudadano es un impuesto más, cuyo destino desconoce o puede considerarse el precio de un servicio que valora adecuadamente, por conocer con precisión sus alcances.
Por todo ello y a efectos de la implementación de la presente propuesta resulta esencial distinguir tres áreas de acción en el sector salud:
1. Normatización y control
La implementación de normas y regulaciones para la más eficaz atención de la salud, así como el control de su cumplimiento, constituye sin duda un campo reservado a la acción del Estado. Asimismo, garantizará el correcto funcionamiento de sistemas de certificación de profesionales, acreditación de establecimientos asistenciales y programas de gestión y control de calidad de las instituciones participantes del sistema. Debe planificar la implementación de programas de prevención y promoción de la salud, tratando de lograr el consenso y complementación entre el sector público y los sectores privados. Lo ideal es que dichas tareas estén en manos de organizaciones no gubernamentales.
2. Prestación
En la prestación de los servicios de salud no debería mediar distinción entre la acción del Estado y los particulares. Por el contrario, debería fomentarse la competencia en el sector salud. El financiamiento de los servicios públicos debería estar acotado por los servicios efectivamente prestados a los sectores subsidiados. Así se favorecería una mejor asignación de recursos, sobre todo si se respeta el principio de la libertad de elección por parte de los pacientes.
La competencia entre los sistemas prestadores garantiza al ciudadano una óptima relación calidad precio. Al ser cada uno de ellos, en sí mismo, una unidad económica, resulta claro que sólo la eficiencia asegura el éxito. Los ineficientes desaparecerán del mercado, siendo reemplazados por quienes ofrezcan, permanentemente, mejores opciones a los ciudadanos. Además, en caso de deficiencias, los ciudadanos podrán recurrir al Estado, que supervisará el funcionamiento del sistema.
La equidad tributaria es crucial para el correcto funcionamiento del mismo.
3. Financiamiento
Tampoco debería distinguirse entre los servicios públicos y privados, al decidir sobre cómo financiarlos. Sin embargo, corresponde al Estado sostener total o parcialmente el financiamiento de las necesidades de salud de aquellos ciudadanos con ingresos insuficientes para tal fin.
El Estado debe actuar haciendo los aportes necesarios a las instituciones de carácter público o privado, subsidiando la oferta o la demanda. Desde el punto de vista del beneficiario final del subsidio estatal, no tiene importancia quién administre tales recursos. Cuando el Estado quiera favorecer a un sector, no debe necesariamente administrar el sistema ni tampoco efectuar las prestaciones directas de salud.
Con la adopción del esquema competitivo de libre funcionamiento del mercado, toda la ciudadanía tendrá acceso al sistema gozando de una cobertura universal, y será corresponsable de la utilización racional del mismo, con capacidad de financiación, costos predecibles y calidad asegurada.
De no ser así, cada uno podrá ejercer su libertad cambiando su prestador tantas veces como lo desee, hasta lograr su nivel de satisfacción.
El sistema competitivo es el único que permite, nivelando hacia arriba, obtener una mejor atención promedio para toda la sociedad, pues compatibiliza la lógica económica con la lógica social.
El gasto en salud debe ser considerado no sólo como tendiente a satisfacer un derecho básico del hombre; es también una de las mejores inversiones que puede hacer una sociedad para mejorar y desarrollar la capacidad de producción de sus habitantes. Todos los sistemas impositivos del mundo deberían tomar en cuenta este concepto.
La reconversión hospitalaria
El hospital público fue, durante mucho tiempo, el centro que irradió el prestigio de la medicina argentina, alcanzando llamativos niveles de complejidad. Fue también el centro de mayor interacción para la cultura médica y, por lo tanto, el vértice para la formación de postgrado y la especialización a favor de sus estructuras jerárquico-funcional y técnico-científica.
Pese a sus fallas, la infraestructura del sector público y los recursos humanos son cualitativa y cuantitativamente de gran nivel, manteniendo así, intacta, una importante experiencia asistencial que puede afrontar un rol protagónico si se la inserta orgánicamente en el conjunto de la atención médica del país.
Dentro del marco de un Sistema Nacional de Salud como el expuesto, deberían producirse cambios radicales en la estructura hospitalaria del sector público para posibilitar su mejor funcionamiento. Dichos cambios exceden la presente propuesta, mereciendo un análisis particular.
Debemos superar el concepto de Hospital Público concebido como un sistema aislado de asistencia, con leyes y dinámicas propias y sin vinculación orgánica y planificada con otras formas de atención.
Reflexiones finales
El enfoque para el Sistema Nacional de Salud hace hincapié en la elección responsable en varios niveles. Subraya la responsabilidad de todos los argentinos de poseer un servicio médico y la responsabilidad de los ciudadanos no carenciados para pagar los servicios de asistencia médica hasta el grado en que les fuera posible. Destaca la responsabilidad del Estado para proveer los recursos destinados a las personas de bajos ingresos o carenciados para acceder al sistema sin restricción alguna. Asegura la financiación de una cobertura universal y suficiente para toda la ciudadanía. Intenta terminar con todas las distorsiones impositivas, y garantizar un mercado transparente y con equidad tributaria en todos los niveles.
Además, este enfoque:
-Garantiza una cobertura universal y su acceso al sistema. Así como la calidad, la accesibilidad debe estar asegurada. Cobertura universal de calidad sin acceso asegurado es solo una enunciación demagógica.
-Asegura una interrupción mínima de los acuerdos actuales. Este enfoque no altera los acuerdos existentes de cobertura para la gran mayoría de la población.
-Hace hincapié en una educación médica responsable, seria y adaptada a las necesidades del país.
-Hará imprescindible una reingeniería del sector público y consiguientemente un uso responsable de los recursos.
-Respeta las preferencias individuales. Fomenta la diversidad imponiendo la obligación inicial de poseer una cobertura a nivel personal, permitiendo al individuo cumplir con dicha obligación a través del servicio que le ofrece su obra social, entidad intermedia o contratando un servicio privado en forma individual.
-Elimina la falta de equidad y las distorsiones entre quien está empleado y quien no. Establece un sistema de financiación que resulta progresivo más que regresivo.
-Implementa un sistema de selección por los mejores, haciendo desaparecer a los ineficientes. El tan proclamado “compromiso por la calidad” se transformará en una obligación para subsistir en el sistema.
-Hará necesaria una disminución de costos, que no signifique una baja de calidad de los servicios ni subprestación del sistema.
-Se adecúa a la situación actual de la economía, que obliga a la competitividad de las empresas y a la austeridad fiscal de los gobiernos.
-Incrementa la eficiencia global del sistema, haciendo coincidir la lógica económica con la lógica social, como ya hemos señalado.
Esta propuesta no ofrece ninguna fórmula mágica para reducir los costos, ninguna receta que garantice el éxito para dar más por menos, ninguna forma fácil para que los administradores de salud puedan transferir la obligación de racionalizar la asistencia médica, ni ningún impuesto espectacular que permita a los políticos financiar los servicios médicos fuera del presupuesto. Pero sí permite un panorama más amplio para que todos los ciudadanos argentinos correctamente informados, dentro de un mercado competitivo de asistencia médica, puedan comparar los beneficios y los costos reales de la atención médica, y hacer, entonces, la elección que más les satisfaga.
Considero que la combinación de los factores mencionados como base filosófica de mi propuesta (equidad, libertad y eficiencia), es la que está en mejores condiciones, desde sus valores, para enfrentar la modernidad.
La sustentabilidad económica del modelo tiene mucho que ver con su capacidad para la inclusión de un mayor número de seres humanos y de pueblos.
En este mundo interconectado, el derecho a la salud es un ejemplo paradigmático.
En mi concepto, desideologizando el tema, el mejor sistema de salud es aquel en el cual la mayor cantidad del dinero destinado a la atención médica retorna en servicios al beneficiario.
El autor es profesor Consulto–Senior Scholar Duke University