¿Qué es ese “crack”?
Es el colapso de una burbuja de gas (nitrógeno, oxígeno, y dióxido de carbono), generada en el líquido sinovial por la presión negativa (a menor presión, menor disolución de un gas en un líquido) de llevar al extremo el rango de movimiento de una articulación de forma abrupta (la articulación es un sistema cerrado).
El sonido no es el “choque” del hueso con otro (esto generaría dolor y artrosis). No se puede repetir en el corto plazo, ya que el colapso genera pequeñas burbujas que tardan en volver a disolverse.
La sensación de confort que se genera depende del sobreestiramiento de las fibras musculares de los músculos cervicales, lo cual mejora la elongación, y disminuye la sensación de “contractura” del tono muscular cervical, el cual algunas veces es doloroso por diversas causas.
¿Qué riesgos tiene esta maniobra?
El mayor riesgo de esta maniobra es la disección de una de las arterias del cuello. En el cuello se encuentran las arterias que se dirigen al cerebro: las arterias vertebrales y las arterias carótidas, ambas pares (una derecha y una izquierda). Es decir, el flujo sanguíneo del cerebro es proporcionado por estas 4 arterias.
Estas arterias (como todas las arterias del cuerpo) a nivel de su pared están formadas por 3 capas:
1) La capa íntima o endotelio vascular, que tiene el epitelio que da hacia la luz de la arteria (mira hacia la sangre), y tiene la importancia de favorecer el flujo laminar (es decir, que la sangre fluya sin turbulencias), y evitar la formación de coágulos espontáneos.
2) La capa media, formada por músculo, que tiene función de controlar la contracción, para determinar la resistencia al flujo de sangre, para que, a pesar de las fluctuaciones la presión sanguínea, a nivel cerebral se mantenga en cierto rango de estabilidad (la presión en el cerebro se mantiene, gracias a esta capa, relativamente constante, en ciertos rangos fisiológicos).
3) La capa adventicia es porción más rígida de la pared, que le confiere sostén a la arteria, y es la más externa. Entre estas capas existe un ligero tejido conectivo que las mantiene unidas.
El problema surge si por algún traumatismo, se abre una brecha o filtración dentro de la capa íntima, lo que genera un borde móvil de la misma el cual se denomina “flap”, y ahí la presión sanguínea arterial es suficiente para separar (disecar) entre capas.
El “flap” de por sí es genera que se forme coágulos, ya que provoca que el flujo sea turbulento (el flujo normal en las arterias es laminar), y, por otro lado, las capas más profundas no tienen las sustancias anticoagulantes que previenen la formación de coágulo o trombos, que la capa íntima sí produce.
Ahora este “flap” puede terminar disecándose y cambiar el curso completo de la arteria, al direccionar todo el flujo de la luz arterial a este nuevo espacio entre la íntima y la media (“falsa luz arterial”), lo que genera una oclusión arterial, y constituye una situación grave, con potenciales complicaciones y secuelas neurológica.
Los coágulos formados por la turbulencia podrían generar accidente cerebrovascular (ACV) isquémico de diversos tamaños, mientras que la oclusión arterial genera un ACV isquémico masivo.
Existe un grupo especial de pacientes en los cuales la disección no determina un ACV, sólo genera síntomas locales.
¿Qué síntomas puede tener una persona que sufre esta complicación (disección de una arteria del cuello)?
Los síntomas de este tipo de eventos los vamos a separar en 2 grupos de síntomas: síntomas locales, y síntomas a distancia o embólicos.
Entre los síntomas locales tenemos el dolor cervical o del cuello agudo, la alteración de la inervación autonómica facial debido a la afectación de una red de nervios que discurren junto con la arteria carótida (“ojo rojo”, pupila pequeña, y caída parcial del párpado), tinnitus o acúfenos pulsátiles (sensación de silbidos o de “tener agua” en el oído, que toma el ritmo del pulso).
Los síntomas a distancia o embólicos se puede dividir a su vez en los que provienen del encéfalo (cerebro y tronco del encéfalo), como por ejemplo los síntomas de un ACV isquémico (alteración de la fuerza, sensibilidad, coordinación o de los campos visuales, de ambos ojos), y los que proviene de la retina (alteración de la visión completa, o por manchas, de forma permanente o transitoria, de un solo ojo).
¿Cómo se previene esto?
Siempre, como casi todo en la medicina, es mejor prevenir que tratar. Un modo es tratar de evitar, o estar atentos, ante qué situaciones estas complicaciones se pueden producir.
La disección de una arteria del cuello generalmente se debe a traumatismos menores indirectos, es decir no sobre la arteria directamente, sino generados por estiramientos bruscos como por ejemplo algún movimiento de la cabeza, o por el desplazamiento del cráneo con respecto al torso.
Dentro de las causas reportadas tenemos desde ejercicios de levantamiento de pesas, golf, combate deportivo (boxeo, lucha), movimientos de latigazo por un accidente automovilístico, o hasta incluso tener relaciones sexuales. Entre estos se encuentran el proceso de estiramiento del cuello de forma brusca con el fin de “hacerlo sonar,” ya sea por uno mismo, o realizado por un tercero, como es en el caso de la quiropraxia.
¿Qué evidencia avala estas afirmaciones sobre los riesgos de “sonarse el cuello”?
Una revisión sistemática (una evaluación de varios trabajos sobre un tema) sobre la manipulación cervical por quiroprácticos en población norteamericana, publicada en la revista Stroke, en el año 2014, describe la disección de las arterias del cuello como una entidad relativamente poco frecuente, del orden de 1 a 2 casos cada 100 mil habitantes al año. Representa hasta el 25% de los ACV isquémicos en menores de 45 años, y el 2 % de todos los
ACV isquémicos en general. Probablemente en mayores de 45 años es menos frecuente en proporción por que ya se suman distintos factores de riesgo cardiovascular.
Por otro lado, la tendencia a realizar maniobras quiroprácticas es bastante frecuente, alrededor del 10 % de los estadounidenses acuden a sesiones quiroprácticas al menos una vez al año.
Se detectó aumento significativo del riesgo de disección de arterias vertebrales, con respecto a individuos sanos, o individuos con ACV isquémico de distinta causa.
Aumentó así el riesgo entre 3 y 11 veces de padecer una disección cervical posterior (arterias vertebrales) en menores de 45 años frente a individuos sanos y a pacientes con ACV isquémico de otra causa, respectivamente.
En las disecciones de carótida, la referencia entre la manipulación cervical como un factor determinante no fue significativa, es decir, que estadísticamente no puede considerada como la causa directa.
El mecanismo propuesto del daño sería el estiramiento de arteria vertebral el en el segmento previo al ingreso al cráneo.
Como conclusión, los autores dicen que la asociación entre la manipulación cervical y la disección de las arterias vertebrales, en pacientes jóvenes, se relacionan estadísticamente, pero la relación causa-efecto no está del todo clara, por lo tanto, la recomendación para los profesionales de salud es que adviertan a los pacientes sobre este mínimo riesgo, previo a la manipulación cervical. No quiere decir que se contraindica, sino solo que deben advertir sobre este riesgo mínimo, y estar atento a los síntomas en caso de que estos se presenten.
En la base de datos de las MEDLINE (uno de los buscadores de artículos científicos más difundidos) no existen publicaciones a la fecha con respecto a la automanipulación (es decir, “sonarse el cuello” uno mismo), si sobre la manipulación realizada por profesionales.
En síntesis, se trata de un evento poco frecuente pero grave en una persona joven, es por ello qué se recomienda evitar la movilización cervical autoinducida, y en caso de ser realizado por un profesional, se debe advertir este riesgo (como se advierten los perfiles de efectos adversos en las prácticas de salud, ya sean sobre medicaciones, o sobre procedimientos).
Referencias:
(1). https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/str.0000000000000016
* Pablo Baccaglio MN 149.626 Médico Neurólogo Contacto: www.infomed.com.ar
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