CDMX, Jalisco y Edomex: entidades con más reclamaciones contra seguros de gastos médicos

Ciudad de México, Jalisco y Estado de México son las tres entidades con las mayores reclamaciones contra aseguradoras que ofrecen coberturas por gastos médicos.

En el primer trimestre de este año la Condusef atendió 632 reclamaciones sobre gastos médicos y accidentes personales, de las cuales el 25% se originó en la Ciudad de México, 10% en Jalisco y 9% en el Estado de México.

El resto del listado lo integran Chihuahua (6%), Puebla (6%), Nuevo León (5%), Sonora (5%), Querétaro (4%), Coahuila (2%), Guanajuato (2%) y el resto de las entidades (26%).

Las aseguradoras más relevantes por el número de recursos en su contra fueron Grupo Nacional Provincial (GNP), Seguros Monterrey New York Life, Axa Seguros, Mapfre, Seguros Ve por Más, MetLife México, Seguros Inbursa, Chubb, Seguros Banorte y Zurich Santander, que en conjunto concentraron 493 reclamaciones, es decir, el 78% del sector.

GNP tuvo 18% del total de las reclamaciones; Axa,16%, MetLife y Mapfre,10%; Seguros Monterrey, 6%; Seguros Banorte, 5%; Seguros Ve por Más, Zurich Santander y Chubb, 4%; Seguros Inbursa, 3%, y el resto 20%.

Hay que tomar en cuenta que GNP, Axa, Metlife, Seguros Monterrey y Atlas concentran el 76.6% de participación de mercado en cuanto a la emisión de primas, según el Análisis Estadístico de Gastos Médicos 2021.

Mientras que respecto a la emisión de certificados (documento que avala la vigencia de la cobertura contratada), GNP, Metlife, Axa, Dentegra y Patrimonial Inbursa concentran el 61.6% del mercado.

Las principales causas de reclamación fueron: negativa en el pago de la indemnización, con 53%; inconformidad con el tiempo para el pago de la indemnización, 9%, y rechazo por siniestro excluido o no cubierto, 8%.

Las aseguradoras con mayor resolución a favor del usuario fueron Seguros Monterrey, con 43%; Chubb, con 23%; Mapfre, con 20%; Zurich Santander, con 19%, y AXA, con 11%. El resto de las firmas tuvo porcentajes de un dígito.

Contar con un seguro de gastos médicos es fundamental porque coadyuva frente a gastos derivados de enfermedades o accidentes, teniendo como límite la suma asegurada y las condiciones contratadas, recuerda la Condusef.

En el sitio Revisa compara y decide de este organismo hay un simulador donde los usuarios pueden comparar el costo de contratar un seguro de gastos médicos mayores individual y familiar con diferentes instituciones financieras.

La Condusef publicó este simulador en octubre de 2016 con el fin de fomentar un mejor conocimiento de productos y servicios financieros, y dar la oportunidad de comparar en un solo lugar diferentes alternativas.

En el simulador se explican los principales conceptos de este tipo de seguro como: coberturas, exclusiones, sumas aseguradas, deducibles y coaseguros, así como términos y nomenclatura.

En la herramienta solo se captura edad, sexo de cada uno de los integrantes de la familia que se pretende asegurar y se selecciona uno de tres rangos posibles de deducible.

El sistema ofrece un comparativo de costos, coberturas básicas (como honorarios médicos, medicamentos, auxiliares de diagnóstico, gastos hospitalarios, tratamientos, aparatos ortopédicos y honorarios de enfermeras) y algunas de las principales coberturas adicionales como:

• Emergencia en el Extranjero
• Enfermedades Catastróficas en el Extranjero
• Ayuda por Maternidad
• Padecimientos Congénitos
• Tratamientos Dentales
• Extensión de Cobertura por muerte del titular

La Condusef recomienda que además de la comparación de costos, también se comparen los riesgos adicionales que pueden estar cubiertos por el mismo costo, pero que al variar el deducible, coaseguro o nivel de hospitales, modifica el importe de la prima, las preexistencias, los periodos de espera para cubrir ciertas enfermedades, así como las exclusiones o riesgos que no quedan cubiertos.