Confirmaron un fallo que obligó a una obra social a cubrir la rehabilitación de un afiliado con problemas de adicciones

En el marco de una acción de amparo, la Cámara Federal de Apelaciones de Posadas confirmó una sentencia que obligó a una obra social a otorgar la cobertura del 100% de un tratamiento de rehabilitación de adicciones en beneficio de un joven internado en una clínica de recuperación desde febrero del año pasado. El amparista, que ingresó al centro terapéutico por recomendación de su médico y de su padre, desarrolló una dependencia al consumo de cocaína y alcohol. Los jueces consideraron que estaba acreditado el “delicado estado de salud” del demandante y, en ese marco, analizaron la normativa del caso, donde se contempla “el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas” y “el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental que se encuentran en el territorio nacional”.

El juez de primera instancia había dictado en julio de 2024 la orden para que la empresa prepaga pagara de forma integral el tratamiento “de rehabilitación, desintoxicación y deshabituación de adicciones indicado en favor de Mateo (...), conforme prescripción del (...) médico psiquiatra” en una clínica de la capital de Misiones.

Esa sentencia se apoyó en la Ley Nº 24.455, que establece la obligación de las obras sociales de cubrir prestaciones médicas en favor de las personas que dependan del uso de estupefacientes. Asimismo, se invocó el derecho a la salud reconocido con jerarquía constitucional en el artículo 75 inciso 22 de la Constitución Nacional y los tratados internacionales que garantizan “un nivel de vida adecuado” y asistencia profesional que le asegure bienestar.

En su decisión, el magistrado de primera instancia tuvo por corroborado que Mateo se internó en un espacio terapéutico para tratar su abuso de las sustancias, principalmente, de cocaína y alcohol. También dio por cierto algunas “conductas desadaptativas como robo a familiares, engaños, mentiras y manipulaciones” por parte del joven, quien ingresó al establecimiento en febrero del año pasado “traído por su padre, y por voluntad propia”.

La documental incorporada al amparo daba cuenta, además, de una “evolución favorable del paciente”, en tanto participaba “activamente de los talleres, dinámicas grupales, consultas individuales con psicólogo, psiquiatra y psicopedagoga”.

La obra social apeló la decisión y argumentó, entre otras cuestiones, que el afiliado nunca había iniciado formalmente el trámite de cobertura para llevar a cabo el tratamiento. Asimismo, sostuvo que el pedido inicial del amparista no incluía la documentación necesaria ni un presupuesto previo de la terapia en cuestión, lo que consideró un requisito indispensable para autorizar el servicio.

Así las cosas, el expediente quedó en manos del tribunal de alzada, integrado por los jueces Mario Boldu y Analía Cáceres de Mengoni, quienes se expidieron en un fallo que publicó este martes el portal Microjuris.

Al resolver, la Cámara Federal de Posadas rechazó los agravios expuestos por la demandada. Resaltó que el joven había solicitado la cobertura mediante una carta documento enviada en mayo de 2024, en la cual también intimó a la obra social a reintegrar los gastos asumidos desde febrero por su internación. Además, indicó que las facturas presentadas incluían el monto total del tratamiento (210 mil pesos por mes), lo que permitió a la entidad de salud conocer el costo concreto de la prestación.

“En efecto, está reconocido el vínculo contractual entre el actor y la demandada; que el actor optó, en su momento, por la modalidad reintegros y que ellos no han sido satisfechos en su totalidad; que los realizados están reconocidos y que han salido de su patrimonio, debiendo reconocerse por la obra social de la cual el actor es afiliado”, explicaron los jueces.

Por otra parte, al encuadrar el caso, los camaristas expresaron: “Que, entonces, y siendo que las leyes aplicables al caso son la Ley Nº 23660, 23661, 24455 y 24754, las que contienen obligaciones y coberturas que deben cumplir las obras sociales respecto a los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas que dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes, específicamente el art. 1 establece: ‘Todas las Obras Sociales y Asociaciones de Obras Sociales del Sistema Nacional incluidas en la Ley 23.660 (...) deberán incorporar como prestaciones obligatorias: inc. B: La cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas que dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes’“.

Luego precisaron: “Cabe destacar también, que la Ley 26657 de salud mental tiene por objeto asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental que se encuentran en el territorio nacional".

Y añadieron: “Que, entonces, dada la claridad del plexo normativo mencionado más arriba y en virtud de los intereses en juego respecto de una persona que ha acreditado su delicado estado de salud, entendemos que deben rechazarse las argumentaciones del representante de la demandada (...)”.

La empresa demandada también había cuestionado el fallo de primera instancia respecto a la imposición de “reintegrar gastos” realizados por el padre del afiliado, quien, en efecto, no era parte en el litigio. Sin embargo, el tribunal reafirmó que los costos asumidos por familiares durante la internación debían contemplarse como parte de la cobertura integral, dada la situación del paciente y el carácter urgente del tratamiento.