Tips Jurídicos: ¿Quién cubre un tratamiento médico en el exterior?

No es sencillo el camino que atraviesa una persona y sus seres queridos una vez que aparece el diagnóstico de una enfermedad compleja. Tras ese angustiante primer punto de inflexión, también suelen abrirse ventanas de esperanza por una eventual cura, la pronta recuperación o una intervención quirúrgica que ponga fin a la incertidumbre que provoca el deterioro de la salud. A veces, los pronósticos no son tan alentadores y esa búsqueda se reduce a métodos que exceden al campo de la medicina, son experimentales o muy costosos, algunos de ellos, incluso sin antecedentes en Argentina o con pocas experiencias de éxito local. Es común ver campañas solidarias y organizaciones que juntan fondos para financiar tratamientos en el exterior para chicos que de manera urgente necesitan ser tratados por su delicado estado de salud (en Boston, Estados Unidos, existe un reconocido hospital pediátrico muy nombrado en notas periodísticas y fallos judiciales). Esas cirugías, tratamientos y demás gastos que se requieren (por ejemplo, estadía, pasajes y permisos de viaje), ¿son exigibles a una obra social o empresa de medicina prepaga?

En primer término, es necesario recordar que si bien el acceso a la Salud en Argentina es un derecho fundamental, no hay un artículo en la Constitución Nacional que con absoluta claridad haga referencia a ello. Por el contrario, existe un robusto entramado normativo, compuesto por leyes locales e incluso instrumentos internacionales que nuestro país hace propios, que garantizan cierto estándar al que toda persona debería acceder. En este sentido, el Programa Médico Obligatorio (PMO) representa un listado de esos tratamientos y servicios básicos que deben ofrecer a sus afiliados las obras sociales y prepagas nacionales. La Justicia ha repetido numerosas veces que el PMO es “un piso y no un techo”, por lo que quienes deben atender la salud de sus beneficiarios no se encuentran impedidos de dar prestaciones por encima de ese elenco primario.

¿Eso implica que se puede exigir una cobertura en el exterior? En principio no, ya que la noción del PMO como piso y no como techo prestacional debe ser complementada con otro pilar del Derecho de la Salud, el que establece que salvo excepciones, las obras sociales y prepagas deben cubrir las prestaciones requeridas por los afiliados a través de prestadores propios o contratados por ellos. Por lo general, los tratamientos en el extranjero no suelen realizarse con prestadores “propios o contratados” por las coberturas médicas, lo que se presenta como un primer obstáculo para los reclamantes.

Desde luego: a la hora de resolver, la Justicia suele tomar especialmente en consideración si la prepaga u obra social ha efectuado un ofrecimiento viable para atender la salud de un paciente (que muchas veces, es además una persona con discapacidad) y sus requerimientos médicos, más aún cuando está reconocida la necesidad de un tratamiento. En un amparo reciente —autos “L., M. y otros vs. Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) y otro s. Prestaciones quirúrgicas”, fallo del 29/10/2024—, la Corte Suprema de Justicia de la Nación ratificó que el derecho de la salud es fundamental, pero no es absoluto. Se trata del caso de un niño con discapacidad, con diagnóstico de agenesia de arteria pulmonar derecha. Tanto los padres accionantes como las dos demandadas (una prepaga y la Caja para Escribanos) coincidían en que el niño necesitaba urgente una intervención quirúrgica: el contrapunto estuvo en la elección del establecimiento donde se llevaría adelante la operación, ya que el médico tratante apuntó a realizarla en Boston, Estados Unidos (lugar en donde en efecto se realizó antes de la sentencia, en virtud de una medida cautelar) mientras que las demandadas ofrecieron alternativas en establecimientos locales.

“Invocar el derecho a la salud de las personas con discapacidad no conduce automáticamente a la obligación de cubrir el costo de la intervención en el extranjero” —afirmó el Procurador Fiscal en su dictamen— “sino que requiere un análisis de la razonabilidad de esa normativa conforme a las circunstancias probadas de la causa, lo que no ocurrió en este caso”. Al respecto, la CSJN (que remitió las actuaciones a la Cámara para que dicte un nuevo pronunciamiento) concluyó que “no se ha demostrado que la conducta de las demandadas haya importado un menoscabo o desnaturalización del derecho del menor discapacitado”, tomando en consideración, entre otras cuestiones, que las demandadas ofrecieron realizar la cirugía en efectores locales, lo que según las demandadas, hubiese resultado siete veces más económica que en el extranjero.