Por falta de un certificado, rechazaron el planteo de una madre que buscaba cubrir el 100% de un implante de su hija con hipoacusia

La Cámara Federal de Rosario avaló el pago de un coseguro médico a cargo de una mujer cuya hija necesitaba la colocación de un implante en uno de sus oídos para paliar su diagnóstico signado por una hipoacusia unilateral. La madre de la menor llegó hasta la Justicia para exigirle a su obra social la cobertura total de la prestación prescripta por su médica tratante, que además de la compra del dispositivo para facilitar la escucha y la interacción social de la chiquita, implicaba una cirugía con gastos en insumos médicos y sanatoriales. A falta de un certificado de discapacidad emitido por el Estado nacional, los jueces ratificaron en segunda instancia que la madre asuma un porcentaje del costo del implante en cuestión, rechazando así su planteo principal.

La disputa en los estrados terminó siendo por un 17% del costo de la prestación, asumida en parte por la obra social como obligatoria en tanto se encuentra en el Programa Médico Obligatorio (PMO), una suerte de anexo legal que determina qué servicios debe brindar una entidad de salud a sus afiliados. La mujer pretendía que la institución asumiera el 100% de los gastos del implante coclear -un pequeño dispositivo electrónico que facilita la escucha de las personas- y sus consecuentes gastos en estudios previos y posteriores a la cirugía de la menor de 9 años, con ciertos inconvenientes en su desarrollo lingüístico y cognitivo, con consecuencias negativas en sus procesos educativo, comunicativo y familiar.

La obra social, por su parte, exigía el pago de un coseguro de 441.567 pesos para solventar la compra del aparato y todo lo necesario para su buen funcionamiento -calibración y seguimiento médico posterior-. Para apoyar su postura, invocaba la falta del certificado médico de discapacidad de la menor, que de tenerlo la hubiese inscripto bajo el paraguas de las leyes N° 22.431 (Sistema de protección integral de los discapacitados) y N° 24.901 (Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a favor de las Personas con Discapacidad). Ambas normas propician la cobertura integral de los servicios médicos en favor de las personas con alguna “alteración funcional permanente o prolongada, física o mental, que en relación a su edad y medio social implique desventajas considerables para su integración familiar, social, educacional o laboral”.

Según la demanda a la que accedió Infobae, la mujer explicó que la ausencia del certificado de discapacidad era por culpa de una decisión del Estado nacional, “que increíblemente ahora no lo otorgan si uno no sufre hipoacusia profunda de ambos oídos”, lo que calificó como un “total despropósito y sin razón”. En su presentación también invocó a la ley 25.415, que establece el Programa Nacional de Detección Temprana y Atención de la Hipoacusia, que “pone en evidencia la importancia del uso de implantes cocleares en personas diagnosticadas con hipoacusia, para su desarrollo lingüístico y cognitivo, adquisición del lenguaje oral y escrito, posibilidades educativas y comunicación familiar, social y afectiva.”

Con todo, la demandante articuló una acción de amparo con una medida cautelar para que la Justicia le ordene a la obra social de forma “urgente” e “impostergable” el pago total de las prestaciones necesarias para que la chiquita pueda escuchar. En esa línea, peticionó la cobertura de un “implante auditivo de conducción ósea marca MED-EL modelo Bonerbridge con Procesador Samba 2 para oído derecho”, definido como un producto sanitario implantable de alta tecnología que consiste en un transductor que transforma las señales acústicas en señales eléctricas que estimulan el nervio auditivo.

Además exigió la cobertura de la cirugía de colocación del dispositivo en cuestión por parte del médico otorrino de su hija y los gastos e insumos “para los estudios previos y posteriores a la cirugía”, junto a “la cobertura de encendido y calibración post-implante”.

Para sustentar el pedido, la madre en representación de la menor de 9 años consideró que el coseguro solicitado por la obra social le resultaba “imposible de solventar”, y que, de hecho, ese costo estaba prefijado por ley en manos de la entidad de salud, “independientemente de que su hija sea o no portadora de certificado de discapacidad”.

Así las cosas, el 26 de octubre de 2022 llegó la primera sentencia. El Juzgado Federal 1 de Rosario hizo lugar parcialmente a la medida cautelar y le ordenó a la obra social otorgar cobertura del 100% de la cirugía de colocación y posterior calibración del implante. Sin embargo, dispuso también que la demandante asumiera el 17% del costo del implante, lo que surgía de la diferencia resultante entre el valor presupuestado por el implante para pacientes con certificado de discapacidad y sin él.

Frente a esta decisión, la madre presentó un recurso de apelación donde señaló que el juez otorgó la medida cautelar solicitada en el escrito de inicio, pero que de “forma arbitraria, sin fundamento, ilegal e inexplicablemente”, ordenó que su parte debiera asumir el 17% del costo del implante, “lo que prácticamente implicó una denegatoria de cobertura, teniendo en cuenta el elevado costo de la prestación”. Así, volvió a insistir con su planteo principal: la cobertura de los implantes cocleares se encuentra comprendida en el PMO, dijo, y debería ser cubierta por la Obra Social al 100%.

A su vez, aseveró que la prepaga no acreditó, y que tampoco existiría, la obligación legal de sus asociados de tener que abonar el coseguro en las prestaciones médicas como la que la mujer reclamaba en el expediente.

Antes de que la Sala A de la Cámara Federal de Rosario se expidiera, la obra social pidió que los camaristas ratificaran el fallo de primera instancia. Pero también se le dio intervención a la Defensoría Pública Coadyuvante de Menores, quien dictaminó que la hija de la demandante presentaba una “multivulnerabilidad o una interseccionalidad de vulnerabilidades”, ya que era “una menor de edad con discapacidad, independientemente de que no cuente con el certificado correspondiente, por lo que el Estado no podría dejar de ‘privilegiar’ esa situación, en función del principio de igualdad material -artículo 75, incisos 22 y 23 de la Constitución Nacional-”.

Al momento de resolver, los jueces por unanimidad consideraron que los argumentos presentados por la madre en los agravios de su apelación “no revisten la entidad suficiente para rebatir los sólidos fundamentos del juez a quo -anterior-”. “Por otra parte -agregaron-, atendiendo a los cuestionamientos de la actora, referidos a que a la niña no se le otorgó el Certificado de Discapacidad, por no padecer una hipoacusia bilateral -en los dos oídos-, pero que su estado de salud así lo amerita, cabe indicar que, en este estado liminar del proceso, no resulta procedente aplicar las disposiciones de las leyes Nros. 22.431 y 24.901″.

Y en ese sentido agregaron: “En efecto, los requerimientos de la autoridad pública para otorgar ese certificado implican un acabado examen de las personas y están sujetos a exhaustivos estudios previos. De ello se sigue que no podría asimilarse a una persona que posee el certificado de discapacidad, con otra a la que no se extendió”. “Por ende, no se verificaría en este estado del proceso, sin perjuicio de lo que pueda señalarse en la sentencia definitiva, que correspondería aplicar en autos las disposiciones de las normas antes citadas”, concluyeron los jueces Fernando Lorenzo Barbará y Aníbal Pineda.