Ecco come dovrebbero essere trattati i casi di miocardite dovuta a COVID-19, secondo l'American College of Cardiology

La prima preoccupazione della scienza quando è apparso il nuovo coronavirus SARS-CoV-2 è stata quella di trovare trattamenti per prevenire condizioni e decessi gravi, causati dalle condizioni delle vie aeree. Ma subito dopo un numero crescente di pazienti è venuto a conoscenza di diversi sintomi associati al COVID-19 e quello che, mesi dopo l'inizio della pandemia, è stato chiamato COVID prolungato o COVID lungo.

Sempre più referti medici hanno avvertito come la SARS-CoV-2 influenzi e sviluppi persino problemi cardiovascolari nelle persone, specialmente in quelle che hanno subito la malattia moderatamente o gravemente.

Con l'obiettivo di guidare i medici, l'American College of Cardiology (ACC) questa settimana ha emesso un percorso decisionale di consenso di esperti per la valutazione e la gestione degli adulti con conseguenze cardiovascolari da parte di COVID-19. Il documento discute la miocardite e altri tipi di coinvolgimento miocardico, approcci centrati sul paziente al COVID prolungato, e indicazioni per riprendere l"esercizio dopo la malattia. La linea guida clinica è stata pubblicata sul Journal of the American College of Cardiology.

«Il mezzo migliore per diagnosticare e curare la miocardite e il COVID prolungato dopo che l'infezione da SARS-CoV-2 continuano ad evolversi», ha affermato il dott. Ty Gluckman, co-presidente del percorso decisionale del consenso degli esperti. «Questo documento tenta di fornire raccomandazioni chiave su come valutare e gestire gli adulti con queste condizioni, inclusa una guida per un ritorno sicuro a giocare sia per gli atleti competitivi che per quelli non competitivi», ha spiegato.

Nel documento, il comitato di esperti ha avvertito che «per alcuni pazienti infetti da SARS-CoV-2, i sintomi cardiaci (ad es. Dolore toracico, mancanza di respiro, affaticamento e palpitazioni) persistono e ultimi mesi dopo la malattia iniziale. Sono stati osservati anche test di laboratorio e di imaging del danno e del coinvolgimento del miocardio in individui sintomatici e asintomatici, nonché dopo aver ricevuto il vaccino mRNA COVID-19″, sebbene questi ultimi casi siano considerati isolati. «Per i medici che curano queste persone, ci sono un numero crescente di domande relative alla valutazione e alla gestione di queste condizioni, nonché alla ripresa sicura dell'attività fisica», hanno sottolineato quando hanno sostenuto la necessità di rilasciare questa guida.

Il comitato ha anche chiarito che la guida «si concentra su condizioni che i medici potrebbero avere difficoltà a diagnosticare e gestire», come miocardite e sequele post-acute di COVID-19, o COVID prolungato, (PASC), mentre «fornisce indicazioni sul ritorno al gioco (RTP)» per atleti e persone che praticano regolarmente un'intensa attività fisica. Le raccomandazioni sono rivolte alla popolazione generale, ma hanno avvertito che «potrebbero essere necessari approcci individualizzati per popolazioni specifiche, come donne incinte, persone con malattie cardiache congenite negli adulti, persone con insufficienza cardiaca preesistente». Mentre ci sono altre sequele cardiovascolari di COVID-19, come la trombosi, questo orientamento clinico si è concentrato specificamente sulla miocardite.

La miocardite, o infiammazione del cuore, è una condizione definita dalla presenza di sintomi cardiaci come dolore toracico, mancanza di respiro, palpitazioni, troponina cardiaca elevata (biomarcatore della lesione cardiaca) ed elettrocardiografia anormale (ECG), imaging cardiaco (ecocardiogramma, risonanza magnetica) cardiaci) e/o reperti anomali nelle biopsie cardiache.

Le sequele post-acute dell'infezione da SARS-CoV-2 (PASC), comunemente nota come COVID prolungato, sono una condizione segnalata da fino al 10-30% delle persone infette. È definito da una costellazione di problemi di salute nuovi, ricorrenti o persistenti che le persone sperimentano quattro o più settimane dopo l'infezione da COVID-19. Mentre le persone con questa condizione possono manifestare un'ampia varietà di sintomi, la tachicardia, l'intolleranza all'esercizio fisico, il dolore toracico e la mancanza di respiro rappresentano alcuni dei sintomi che attirano maggiormente l'attenzione sul sistema cardiovascolare.

Il comitato di redazione ha proposto due termini per comprendere meglio le possibili eziologie (origine della malattia) delle persone con sintomi cardiovascolari: PASC-CVD, (PASC-Cardiovascular Disease), si riferisce a un ampio gruppo di condizioni cardiovascolari (compresa la miocardite) che si manifestano almeno quattro settimane dopo l'infezione da COVID-19. Inoltre, la PASC-CVS, (sindrome PASC-Cardiovascular), include una vasta gamma di sintomi cardiovascolari senza evidenza oggettiva di malattia cardiovascolare dopo test diagnostici standard.

Nelle sue raccomandazioni, l'ACC ha avvertito che in generale, i pazienti con COVID prolungato e sintomi cardiovascolari devono essere valutati con test di laboratorio, ECG (elettrocardiogramma), ecocardiogramma, monitor del ritmo ambulatoriale e/o test polmonari aggiuntivi basati sulla presentazione clinica. «La consultazione con cardiologia è raccomandata se i risultati dei test sono anormali, con una valutazione aggiuntiva basata su sospette condizioni cliniche» come la miocardite.

«Per chi soffre di tachicardia e intolleranza all'esercizio fisico, un aumento del riposo a letto e/o una diminuzione dell'attività fisica possono innescare un deterioramento cardiovascolare con progressivo peggioramento dei sintomi», ha detto. «Sembra esserci una» spirale discendente «per i pazienti COVID a lungo termine. L'affaticamento e la diminuzione della capacità di esercizio portano a una diminuzione dell'attività e del riposo a letto, che a sua volta porta ad un peggioramento dei sintomi e una diminuzione della qualità della vita «, ha affermato il medico Nicole Bhave, co-presidente del percorso decisionale del consenso degli esperti dell'ACC. «Il comitato di redazione raccomanda una valutazione cardiopolmonare di base condotta in anticipo per determinare se questi pazienti necessitano di cure più specializzate e di terapia medica formale», ha spiegato.

«Il comitato di redazione propone un approccio multiparametrico per aiutare a guidare il processo decisionale. Tuttavia, questo è limitato dalla scarsità di prove su come diagnosticare e gestire al meglio la miocardite e altre forme di coinvolgimento miocardico con COVID-19", ha ammesso il gruppo di esperti.

Inoltre, gli esperti hanno raccomandato «l'uso della troponina cardiaca (cTN) come biomarcatore per la valutazione di pazienti con una possibile diagnosi di infarto miocardico acuto (AMI). Quando il sospetto di coinvolgimento cardiaco è basso, non sono generalmente raccomandati ulteriori esami cardiaci. Al contrario, quando il sospetto coinvolgimento cardiaco è moderato o alto, i test iniziali dovrebbero generalmente consistere in un elettrocardiogramma (ECG), una misurazione del cTn (preferibilmente mediante un test ad alta sensibilità) e un ecocardiogramma (ecografia transtoracica o point-of-care). Poiché i pazienti ospedalizzati con un elevato cTN affrontano un rischio maggiore di esiti avversi, è generalmente garantito un monitoraggio più rigoroso per un possibile deterioramento».

«In quelli con sospetto coinvolgimento miocardico, la CMR (risonanza magnetica) è raccomandata se il paziente è emodinamicamente stabile. Nei pazienti sintomatici, la CMR è il metodo più sensibile per escludere ischemia e cardiomiopatie preesistenti», ha ricordato.

In ogni momento di fronte al coinvolgimento cardiaco, il gruppo di esperti ha sollecitato l'adozione di «un approccio multidisciplinare nella valutazione della maggior parte dei pazienti con PASC (COVID prolungato). I medici di base sono spesso il primo punto di contatto per questi pazienti e aiutano a supervisionare e coordinare le cure con altri specialisti, inclusi pneumologi, cardiologi, neurologi, reumatologi, psichiatri ed esperti di malattie infettive. In questo quadro, di solito è possibile eseguire in anticipo una valutazione cardiopolmonare di base per determinare la necessità di cure specialistiche».

Un approccio iniziale ragionevole da parte del medico generico per le persone con sintomi cardiovascolari include: «1) test di laboratorio di base (ad es. Emocromo completo, pannello metabolico di base, cTN (biomarcatore delle malattie cardiache), proteina C-reattiva); 2) un ECG; 3) un ecocardiogramma; 4) un monitor del ritmo ambulatoriale; 5) imaging toracico (radiografia e/o TC); e/o 6) test di funzionalità polmonare», ha spiegato.

Ha inoltre raccomandato «il consulto cardiologico per coloro che hanno: 1) risultati anormali dei test cardiaci; 2) malattie cardiovascolari note con sintomi o segni nuovi o in peggioramento (ad es. peggioramento della dispnea in un paziente con insufficienza cardiaca nota); 3) complicanze cardiache documentate durante SARS-CoV-2 infezione; e/o 4) sintomi cardiopolmonari persistenti che non sono altrimenti spiegati.

«Come parte di una valutazione PASC, i cardiologi dovrebbero condurre una storia approfondita e un esame obiettivo, esaminando tutti i test pertinenti per aiutare a determinare la probabilità di PASC-CVD», ha aggiunto. Il comitato ha ricordato che «le malattie cardiache precedentemente non riconosciute possono diventare clinicamente evidenti solo nel contesto di una malattia acuta».

Se si sospetta miocardite, pericardite o altro coinvolgimento miocardico, «devono essere effettuate ulteriori valutazioni» come quelle sopra menzionate e anche «possono essere necessari ulteriori test a seconda della presentazione clinica (ad es. angiografia polmonare TC - tomografia computerizzata - per sospetta embolia polmonare). In definitiva, per quelli con sintomi persistenti ma senza PASC-CVD, dovrebbe essere eseguita un'ulteriore valutazione per PASC-CVS, dettata da: 1) i sintomi più evidenti; 2) le caratteristiche di base del paziente «, ha sottolineato.

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