La première préoccupation scientifique lors de l'apparition du nouveau coronavirus SARS-CoV-2 était de trouver des traitements pour prévenir les affections graves et les décès causés par des affections des voies respiratoires. Mais peu de temps après, un nombre croissant de patients ont pris conscience de différents symptômes associés à la COVID-19 et ce que, des mois après le début de la pandémie, a été appelé COVID prolongé ou long COVID.
De plus en plus de rapports médicaux ont mis en garde contre la manière dont le SARS-CoV-2 affecte et développe même des problèmes cardiovasculaires chez les personnes, en particulier celles qui ont souffert de la maladie de manière modérée ou grave.
Dans le but d'orienter les médecins, l'American College of Cardiology (ACC) a publié cette semaine un processus décisionnel consensuel d'experts pour l'évaluation et la prise en charge des adultes ayant des conséquences cardiovasculaires en COVID-19. L'article traite de la myocardite et d'autres types d'atteinte myocardique, des approches centrées sur le patient à la COVID prolongée et des conseils sur la reprise de l'exercice après une maladie. La recommandation clinique a été publiée dans le Journal of the American College of Cardiology.
« Les meilleurs moyens de diagnostiquer et de traiter la myocardite et la COVID prolongée après une infection par le SARS-CoV-2 continuent d'évoluer », a déclaré le Dr Ty Gluckman, coprésident de la voie de décision consensuelle des experts. « Ce document tente de fournir des recommandations clés sur la façon d'évaluer et de gérer les adultes atteints de ces conditions, y compris des conseils pour un retour au jeu en toute sécurité pour les athlètes compétitifs et non compétitifs », a-t-il expliqué.
Dans le document, le comité d'experts avertit que « pour certains patients infectés par le SARS-CoV-2, les symptômes cardiaques (par exemple douleur thoracique, essoufflement, fatigue et palpitations) persistent et durent des mois après la maladie initiale. Des tests de laboratoire et d'imagerie des lésions et des atteintes myocardiques ont également été observés chez des personnes symptomatiques et asymptomatiques, ainsi qu'après avoir reçu le vaccin ARNm contre la COVID-19 », bien que ces derniers cas soient considérés comme isolés. « Pour les médecins qui traitent ces personnes, il existe un nombre croissant de questions liées à l'évaluation et à la prise en charge de ces affections, ainsi qu'à la reprise en toute sécurité de l'activité physique », ont-ils souligné en plaidant la nécessité de publier ces directives.
Le comité a également précisé que les directives « se concentrent sur les affections que les médecins peuvent avoir des difficultés à diagnostiquer et à gérer », telles que la myocardite et les séquelles post-aiguës de COVID-19, ou COVID prolongé, (PASC), tout en « fournissant des conseils sur le retour au jeu (RTP) » pour les athlètes et les personnes qui pratiquent régulièrement une activité physique intense. Les recommandations s'adressent à la population en général, mais avertissent que « des approches individualisées peuvent être nécessaires pour des populations spécifiques, telles que les femmes enceintes, les personnes atteintes de cardiopathie congénitale chez l'adulte, les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque préexistante ». Bien qu'il existe d'autres séquelles cardiovasculaires de la COVID-19, comme la thrombose, cette orientation clinique s'est concentrée spécifiquement sur la myocardite.
La myocardite, ou inflammation du cœur, est une affection définie par la présence de symptômes cardiaques tels que douleurs thoraciques, essoufflement, palpitations, élévation de la troponine cardiaque (biomarqueur de lésion cardiaque) et électrocardiographie anormale (ECG), imagerie cardiaque (échocardiogramme, IRM) cardiaques) et/ou des résultats anormaux lors de biopsies cardiaques.
Les séquelles post-aiguës de l'infection par le SARS-CoV-2 (PASC), communément appelée COVID prolongée, sont une affection signalée par jusqu'à 10 à 30 % des personnes infectées. Elle est définie par une constellation de problèmes de santé nouveaux, récurrents ou persistants que les gens éprouvent quatre semaines ou plus après l'infection à la COVID-19. Bien que les personnes atteintes de cette maladie puissent présenter une grande variété de symptômes, la tachycardie, l'intolérance à l'exercice, les douleurs thoraciques et l'essoufflement sont quelques-uns des symptômes qui attirent le plus l'attention sur le système cardiovasculaire.
Le comité de rédaction a proposé deux termes pour mieux comprendre les étiologies possibles (origine de la maladie) des personnes présentant des symptômes cardiovasculaires : PASC-CVD, (maladie cardiovasculaire PASC), désigne un large groupe de maladies cardiovasculaires (y compris la myocardite) qui se manifestent au moins quatre semaines après l'infection par la COVID-19. En outre, le PASC-CVS (syndrome cardiovasculaire PASC) comprend un large éventail de symptômes cardiovasculaires sans preuve objective de maladie cardiovasculaire à la suite de tests diagnostiques standard.
Dans ses recommandations, l'ACC a averti qu'en général, les patients présentant des symptômes cardiovasculaires et COVID prolongés devraient être évalués par des tests de laboratoire, un ECG (électrocardiogramme), un échocardiogramme, un moniteur de rythme ambulatoire et/ou des tests pulmonaires supplémentaires basés sur la présentation clinique. « Une consultation en cardiologie est recommandée si les résultats des tests sont anormaux, avec une évaluation supplémentaire basée sur un état clinique suspecté » tel que la myocardite.
« Pour les personnes atteintes de tachycardie et d'intolérance à l'exercice, une augmentation du repos au lit et/ou une diminution de l'activité physique peuvent déclencher une détérioration cardiovasculaire avec une aggravation progressive des symptômes », a-t-il dit. « Il semble y avoir une « spirale descendante » pour les patients atteints de COVID à long terme. La fatigue et la diminution de la capacité d'exercice entraînent une diminution de l'activité et du repos au lit, ce qui entraîne une aggravation des symptômes et une diminution de la qualité de vie », a déclaré la médecin Nicole Bhave, coprésidente du processus décisionnel consensuel du CAC. « Le comité de rédaction recommande une évaluation cardiopulmonaire de base menée à l'avance pour déterminer si ces patients ont besoin de soins plus spécialisés et d'un traitement médical formel », a-t-il expliqué.
« Le comité de rédaction propose une approche multiparamétrique pour aider à orienter la prise de décisions. Cependant, cela est limité par le manque de preuves sur la meilleure façon de diagnostiquer et de gérer la myocardite et d'autres formes d'atteinte myocardique liée à la COVID-19 », a admis le groupe d'experts.
En outre, les experts ont recommandé « l'utilisation de la troponine cardiaque (cTN) comme biomarqueur pour l'évaluation des patients présentant un diagnostic possible d'infarctus aigu du myocarde (IAM). Lorsque la suspicion d'atteinte cardiaque est faible, d'autres examens cardiaques ne sont généralement pas recommandés. Inversement, en cas de suspicion d'atteinte cardiaque modérée ou élevée, les tests initiaux devraient généralement consister en un électrocardiogramme (ECG), une mesure de la CTn (de préférence par un test de haute sensibilité) et un échocardiogramme (échographie transthoracique ou au point de service). Étant donné que les patients hospitalisés avec un taux de CTN élevé sont exposés à un risque plus élevé d'effets indésirables, une surveillance plus stricte est généralement justifiée pour une éventuelle détérioration. »
« Chez les personnes soupçonnées d'atteinte myocardique, la CMR (imagerie par résonance magnétique) est recommandée si le patient est hémodynamiquement stable. Chez les patients symptomatiques, la CMR est la méthode la plus sensible pour exclure une ischémie et des cardiomyopathies préexistantes », a-t-il rappelé.
En tout temps confronté à une atteinte cardiaque, le groupe d'experts a préconisé l'adoption « d'une approche multidisciplinaire dans l'évaluation de la majorité des patients atteints de PASC (COVID prolongé). Les médecins de première ligne sont souvent le premier point de contact pour ces patients et aident à superviser et à coordonner les soins avec d'autres spécialistes, notamment des pneumologues, des cardiologues, des neurologues, des rhumatologues, des psychiatres et des experts en maladies infectieuses. Dans ce cadre, une évaluation cardiopulmonaire de base peut généralement être effectuée à l'avance pour déterminer le besoin de soins spécialisés. »
Une approche initiale raisonnable du médecin généraliste pour les personnes présentant des symptômes cardiovasculaires comprend : « 1) des tests de laboratoire de base (par exemple, formule sanguine complète, panel métabolique de base, cTN (biomarqueur de maladie cardiaque), protéine C réactive) ; 2) un ECG ; 3) un échocardiogramme ; 4) un moniteur de rythme ambulatoire ; 5) imagerie thoracique (rayons X et/ou CT) ; et/ou 6) tests de la fonction pulmonaire », a-t-il expliqué.
Il a également recommandé « la consultation en cardiologie pour les personnes présentant : 1) des résultats anormaux aux tests cardiaques ; 2) une maladie cardiovasculaire connue accompagnée de symptômes ou de signes nouveaux ou s'aggravant (par exemple, aggravation de la dyspnée chez un patient atteint d'insuffisance cardiaque connue) ; 3) complications cardiaques documentées pendant le SARS-CoV-2 infection ; et/ou 4) symptômes cardiopulmonaires persistants qui ne sont pas expliqués autrement.
« Dans le cadre d'une évaluation PASC, les cardiologues devraient procéder à un historique approfondi et à un examen physique, en examinant tous les tests pertinents pour aider à déterminer la probabilité de PASC-CVD », a-t-il ajouté. Le comité a rappelé que « les maladies cardiaques non reconnues auparavant peuvent devenir cliniquement évidentes uniquement dans le contexte d'une maladie aiguë ».
En cas de suspicion de myocardite, de péricardite ou d'autres atteintes myocardiques, « une évaluation supplémentaire doit être effectuée », comme celles mentionnées ci-dessus, ainsi que « des tests supplémentaires peuvent être nécessaires en fonction du tableau clinique (par exemple, angiographie pulmonaire par tomodensitométrie - tomodensitométrie - pour suspicion d'embolie pulmonaire). En fin de compte, pour ceux qui présentent des symptômes persistants mais sans PASC-CVD, une évaluation supplémentaire devrait être effectuée pour le PASC-CVS, dictée par : 1) les symptômes les plus importants ; 2) les caractéristiques de base du patient », a-t-il souligné.
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